O papel da bomba de insulina nas estratégias de tratamento do diabetes - Posicionamento Oficial SBD 2007 Nº 6 Publicado em 22/08/2008

Justificativa deste Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
A justificativa deste Posicionamento Oficial SBD 2007 nº 6 sobre o papel da bomba de insulina nas estratégias de tratamento do diabetes tem como referência principal o artigo publicado por Jay Skyler e colaboradores, em abril de 2007, na revista Clinical Diabetes, da American Diabetes Association [1].
Diante da expansão no uso e nas indicações da bomba de insulina, a SBD considera fundamental a definição precisa das indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens da utilização dessa modalidade terapêutica com o objetivo de promover seu uso racional e inteligente. Os principais argumentos que justificam este Posicionamento estão resumidos a seguir:
· Estudos clínicos randomizados de grande porte demonstraram que o controle precoce e intensivo da glicemia diminui significativamente o desenvolvimento e a progressão de complicações micro e macrovasculares do diabetes.
· A intensificação do controle glicêmico está comumente associada a um aumento significativo na freqüência de episódios de hipoglicemia severa, fato este que acaba se constituindo em obstáculo importante para a intensificação do controle do diabetes.
· A bomba de insulina está se tornando uma modalidade cada vez mais freqüente de tratamento dos casos mais graves e de mais difícil controle glicêmico, com foco primário no diabetes tipo 1 e, mais recentemente, em pacientes com diabetes tipo 2 já plenamente insulinizados.
· Estudos recentes demonstram que a terapia com bomba de insulina, com a utilização de análogos ultra-rápidos de insulina, não apenas melhora o controle glicêmico mas também reduz a freqüência de hipoglicemia severa, em comparação com os esquemas de múltiplas injeções diárias (MID), sendo esta vantagem observada tanto em portadores de DM-1 como de DM-2.
· O custo da terapia com bomba de insulina pode ser um obstáculo importante para alguns pacientes, razão pela qual a opção por sua utilização deve necessariamente levar em conta o poder aquisitivo do paciente. As instituições públicas e privadas de atenção ao portador de diabetes devem proporcionar cobertura para esta modalidade terapêutica em pacientes com efetiva e comprovada necessidade médica em relação ao uso da bomba.
· A segurança e a eficácia do uso da bomba de insulina são altamente dependentes da seleção adequada do paciente, de seu nível de educação em diabetes, sua adesão às recomendações terapêuticas e do nível técnico e da competência da equipe multidisciplinar responsável por seu atendimento.
Insulinas que podem ser utilizadas nas bombas
Os análogos de insulina de ação ultra-rápida (asparte, lispro e glulisina), quando utilizados na bomba de insulina, demonstram um perfil mais fisiológico do que a insulina regular humana, proporcionando um perfil de níveis de insulina que imita mais fisiologicamente a secreção de insulina basal e prandial, sem aumentar o risco de hipoglicemia ou de cetoacidose em pacientes diabéticos com bom nível de educação. Não existem diferenças importantes observáveis entre os análogos mencionados, o mesmo acontecendo em relação à estabilidade desses análogos quando utilizados em bombas de insulina.
Embora haja alguma preocupação referente a raros incidentes de bloqueio ou entupimento da tubulação, não existe nenhuma evidência clara de que qualquer dos análogos mencionados seja mais ou menos propenso a causar obstruções. Inclusive a insulina regular não demonstrou maior propensão à ocorrência de bloqueios.
Vantagens e desvantagens da utilização de bomba de insulina
Principais vantagens da utilização de bomba de insulina
· Elimina a necessidade de injeções individuais de insulina.
· Libera as doses necessárias com mais exatidão do que as injeções.
· Freqüentemente promove melhora os níveis de A1C.
· Geralmente resulta em variações menores na oscilação habitual dos níveis de glicemia.
· Torna mais fácil o controle do diabetes, permitindo um ajuste mais fino da dose de insulina a ser injetada.
· Freqüentemente melhora a qualidade de vida.
· Reduz significativamente os episódios de hipoglicemia severa.
· Elimina os efeitos imprevisíveis das insulinas de ação intermediária ou prolongada.
· Permite a prática de exercícios sem exigir a ingestão de grandes quantidades de carboidratos.
Principais desvantagens da utilização de bomba de insulina
· Pode promover aumento de peso.
· Pode desencadear cetoacidose diabética (CAD) se o cateter for desconectado ou obstruído por tempo prolongado.
· Custo mais elevado dentre as opções disponíveis de insulinoterapia.
· Para alguns pacientes, carregar uma bomba de insulina permanentemente pode ser desconfortável.
· Requer treinamento especializado.
Considerando-se as vantagens e desvantagens do uso da bomba de insulina, a maioria dos usuários ainda considera que as vantagens superam as desvantagens, mesmo considerando as restrições impostas pela disciplina necessária à correta utilização da bomba de insulina.
Perfil do candidato ideal para a bomba de insulina Em princípio, qualquer pessoa com motivação suficiente para atingir um controle glicêmico mais rígido e com recursos financeiros disponíveis para a utilização desta tecnologia é um bom candidato para a terapia com bomba de insulina. Os pacientes devem estar motivados a aprender os princípios gerais do autocontrole do diabetes, bem como outras qualificações essenciais como a capacidade de trabalhar com contagem de carboidratos e ajustes proporcionais das doses de insulina como parte de um gerenciamento avançado da insulinoterapia. Além disso, os pacientes precisam estar dispostos e habilitados para manter a operação da bomba de insulina e para aderir às rígidas recomendações sobre sua utilização. Os principais atributos para um bom candidato à terapia com bomba de insulina estão resumidos a seguir.
O candidato ideal deve estar disposto e preparado para as seguintes exigências:
· Aprender e aplicar habilidades básicas e avançadas de autocontrole do diabetes.
· Aprender a operar adequadamente a bomba de insulina.
· Seguir fielmente os esquemas prescritos.
· Aprender e aplicar as habilidades de resolução de problemas comuns com a utilização da bomba.
· Comparecer às consultas programadas pelo médico ou pela equipe de apoio.
· Ter condições financeiras para fazer face a todas as despesas envolvidas com a aquisição da bomba e de seus acessórios ou ter acesso a programas governamentais ou privados que proporcionem cobertura deste recurso, para os casos devidamente comprovados de necessidade médica.
· Não apresentar história prévia de bulemia.
Após adquirir essas qualificações, o paciente precisa estar totalmente disposto a seguir a estratégia terapêutica e o plano de tratamento. Isto inclui a disposição de monitorar os níveis de glicemia pelo menos 4 a 6 vezes ao dia, documentando os resultados ou utilizando glicosímetro que possibilite o download das glicemias para análise em programas específicos. O sucesso da terapia com bomba de insulina também requer aderência às instruções do fabricante em relação à freqüência de troca do kit de infusão.
Relação de habilidades e conhecimentos necessários para o uso adequado da bomba de insulina
1. Habilidades básicas para o autocontrole do diabetesO paciente deve ser capaz de:
o Detectar, prevenir e tratar a hipoglicemia.
o Gerenciar adequadamente os dias de doença (hidratação, ajustes de medicamentos, testes de cetonas, plano para dias de doenças).
o Operar corretamente os monitores de glicemia (procedimento do teste, controle de qualidade, resolução de problemas mais simples, armazenamento e manutenção, documentação dos resultados dos testes).
2. Habilidades avançadas para o autocontrole do diabetesO paciente deve ser capaz de:
o Contar carboidratos.
o Calcular a relação insulina/carboidrato.
o Calcular as doses dos bolus de correção.
o Utilizar os resultados da automonitorização glicêmica para a eventual correção das doses de insulina.
3. Operação e manutenção da bomba de insulinaO paciente deve ser capaz de:
o Inserir e conectar a cânula.
o Calcular, programar e administrar a insulina (basal, bolus e doses de correção).
o Aderir à freqüência prescrita para alterações dos locais de aplicação e dos kits de infusão.
o Proporcionar a manutenção e os cuidados necessários ao bom funcionamento da bomba de insulina.
o Saber resolver os problemas mais comuns.
Indicações para a terapia com bomba de insulina
Assim como a American Diabetes Association, a Sociedade Brasileira de Diabetes também reconhece a bomba de insulina como uma das opções eficazes no tratamento do diabetes tipo 1, bem como em casos excepcionais de diabetes tipo 2 em regime de insulinização plena. Da mesma forma, a SBD recomenda que esta modalidade seja incluída entre os benefícios previstos nas coberturas das instituições públicas e privadas de seguro saúde, desde que rigidamente indicada com base em critérios essencialmente médicos e de consensos e posicionamentos oficiais definidos por várias sociedades médicas ligadas à assistência ao portador de diabetes em todo o mundo.
Principais requisitos e indicações para a utilização da bomba de insulina
· Impossibilidade de normalização glicêmica com esquemas adequados de múltiplas injeções diárias de insulina.
· Níveis de A1C acima da meta de 7%.
· Ocorrência do fenômeno do alvorecer (dawn phenomenon) com níveis de glicemia de jejum acima de 140-160 mg/dL.
· Ocorrência do fenômeno do entardecer.
· Grande variabilidade e/ou grandes oscilações glicêmicas no dia-a-dia.
· Ocorrência de hipoglicemias freqüentes e severas.
· Ocorrência de hipoglicemia assintomática.
· Necessidade de maior flexibilidade no estilo de vida.
· Portadoras de diabetes grávidas ou com intenção de engravidar.
· Pacientes bem informados, devidamente motivados e emocionalmente capazes de aderir às rígidas demandas do uso de bomba de insulina.
Bibliografia: http://www.diabetesebook.org.br/capitulo/o-papel-da-bomba-de-insulina-nas-estrategias-de-tratamento-do-diabetes-posicionamento-oficial-sbd-2007-no-6/