Simão Augusto LottenbergI; Andrea GlezerII; Luiz Alberto TurattiII
I Doutor, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP. Médico assistente, Disciplina de Endocrinologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo, SP. Coordenador, Liga de Diabetes, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo, SP
II Doutor, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo, SP. Liga de Diabetes, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo, SP Correspondência
RESUMO OBJETIVOS: Discutir a síndrome metabólica e a identificação de seus fatores de risco, inclusive na faixa etária pediátrica. FONTES DE DADOS: Artigos de revisão indexados. SÍNTESE DOS DADOS: A síndrome metabólica caracteriza-se pela resistência à insulina e pela presença de fatores de risco para doenças cardiovasculares e diabetes melito tipo 2. Não existe ainda um consenso com relação a seus critérios diagnósticos. Na presente revisão, os critérios diagnósticos da Associação Americana de Cardiologia (US National Cholesterol Education Program), Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos, Organização Mundial da Saúde e Federação Internacional de Diabetes são apresentados, e as possibilidades de aplicação dos mesmos na infância são discutidas. São também abordados os aspectos fisiopatológicos da síndrome, principalmente aqueles relacionados ao período perinatal e à infância. CONCLUSÃO: A síndrome metabólica tem sido identificada de forma cada vez mais freqüente, principalmente durante a adolescência. Mudanças de estilo de vida, como alimentação e atividade física, são fundamentais na sua prevenção e tratamento. Tratamento medicamentoso e, eventualmente, tratamento cirúrgico também devem ser considerados, dependendo da gravidade, mesmo nesta fase da vida.Palvras-chave: Síndrome metabólica,diabetes melito, risco cardiovascular, dislipidemia.
Síndrome metabólica: definições A síndrome metabólica (SM) caracteriza-se pela resistência à insulina e pela presença de fatores de risco para doenças cardiovasculares e diabetes melito tipo 2 (DM2)1. Reaven2, na década de 1980, observou que a dislipidemia, a hipertensão arterial e a hiperglicemia eram condições freqüentemente associadas em um mesmo indivíduo e conferiam maior risco cardiovascular, situação a qual denominou de síndrome X. Desde então, surgiram diversas definições para SM. Não existe ainda consenso em relação aos critérios utilizados para o diagnóstico de SM.
A Tabela 1, compara os critérios das mais importantes instituições com publicações a respeito.Além desses critérios maiores utilizados para o diagnóstico de SM, freqüentemente outras alterações metabólicas estão presentes nesses indivíduos, tais como aumento do fator ativador plasmático do fibrinogênio e do plasminogênio, hiperuricemia, aumento de proteína C reativa, hiperhomocisteinemia, aumento da expressão de TNF-a e diminuição dos níveis de adiponectina1.Não há uma definição para SM na infância que seja aceita por toda a comunidade científica1. Cook et al.3 adaptaram os critérios do US National Cholesterol Education Program (NCEP) e propõem como definição de SM em pediatria a presença de três dos seguintes critérios: perímetro de cintura ≥ percentil 90, glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL, triglicerídeos ≥ 110 mg/dL, HDL-colesterol <>
O tamanho ao nascimento depende fundamentalmente do funcionamento da placenta e da duração da gestação. A placenta é o sítio de troca entre o metabolismo materno e o fetal e acaba por regular o crescimento fetal através da secreção e metabolização de hormônios de crescimento, como o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF), e de glicocorticóide7.Diversas situações, tais como desnutrição, infecção, hipertensão arterial maternal, diabetes melito (DM) gestacional, inflamações e hipóxia, são responsáveis pela exposição fetal à adipocina, citocinas, fatores de crescimento e hipersecreção de corticóides, hiperinsulinemia, hiperleptinemia e alterações no eixo IGF13. Esse ambiente causa alterações metabólicas, imunes, vasculares, hemodinâmicas, renais e de crescimento. Alguns autores acreditam que o maior estresse oxidativo causado nessas situações esteja diretamente relacionado à modulação de genes relacionados à ação da insulina e à modulação da pressão arterial e, portanto, seja um dos mecanismos capazes de explicar a presença da SM na vida adulta14. Os recém-nascidos de alto peso também apresentam maior risco para SM, ainda que, para os de baixo peso, o risco seja muito maior. Atualmente, há diversos estudos prospectivos e randomizados em andamento, na tentativa de prevenir o estresse oxidativo durante a gestação14.Na gestação em que há retardo de crescimento uterino, há um aumento da resistência vascular placentária, que, por sua vez, aumenta a pós-carga do coração fetal, o que pode interferir na programação fetal para doença cardiovascular. A deficiência da ação da enzima 11bHSD 2 (hidroxicorticóide desidrogenase tipo 2) placentária promove o aumento da exposição fetal ao cortisol materno, o que pode programar o feto para hipertensão arterial e doenças metabólicas. A placenta funciona como um sensor do estado nutricional, regulando o transporte de nutrientes de acordo com a oferta. Por isso, a placenta tem papel fundamental na programação fetal. Alterações no compartimento materno podem causar mitigação de genes da placenta, aumentando o estresse oxidativo e modificando a função da placenta15.Os recém-nascidos submetidos a um ambiente uterino de hiperinsulinemia também apresentam maior risco de desenvolverem SM na vida adulta. Boney et al.16 avaliaram o desenvolvimento da SM em indivíduos que foram grandes para idade gestacional (GIG) e adequados para idade gestacional (AIG). O estudo acompanhou 84 crianças no grupo GIG e 95 no grupo AIG, em idades de 6, 7, 9 e 11 anos, com mães com e sem história de DM gestacional. As crianças foram subdivididas em quatro grupos: GIG de mães controle, GIG de mães com DM gestacional, AIG de mães controle e AIG de mães com DM gestacional. Medidas antropométricas e biométricas foram obtidas aos 6, 7, 9 e 11 anos. SM foi definida se houvesse obesidade (IMC > percentil 85), pressão arterial sistólica ou diastólica acima do percentil 95, glicemia de jejum acima de 110 mg/dL e pós-prandial > 140 mg/dL, triglicerídeos acima do percentil 95 para a idade e HDL-colesterol abaixo do percentil 5 para idade. A prevalência de mais de dois componentes da SM a qualquer tempo foi de 50% no grupo GIG/mães com DM gestacional, 29% no grupo GIG/mães controle, 21% no grupo AIG/mães com DM gestacional e 18% no grupo AIG/mães controle. O estado GIG e a obesidade materna, individualmente, aumentaram em duas vezes o risco de desenvolvimento de SM, que não diferiu entre os grupos GIG e AIG, mas foi maior no grupo GIG com mães com DM gestacional.Mais recentemente, alguns autores hipotetizaram que um importante determinante para o desenvolvimento da SM na vida adulta é o rápido ganho de peso, especialmente de gordura, no período pós-natal, fato muito comum entre PIG com catch-up growth. Deste fato, pode-se concluir que a hipótese de Barker poderia ser aplicada para o período pós-natal6.O acúmulo de tecido adiposo, principalmente na região abdominal, é fundamental para o desencadeamento da SM.
Define-se PIG como o recém-nascido que esteja abaixo do desvio padrão -2, identificando mais facilmente o recém-nascido que apresentou algum grau de sofrimento fetal. Estima-se que 2,3 a 10% dos recém-nascidos sejam PIG. A maioria dessas crianças consegue atingir um crescimento adequado nos primeiros 2 anos de vida, o chamado catch-up growth. Ser PIG confere risco para SM na vida adulta, especialmente para aquelas crianças que se recuperam rapidamente logo após o nascimento. Por outro lado, não apresentar o catch-up growth é causa de baixa estatura e de diversas conseqüências psicológicas durante a adolescência e vida adulta7.Os mecanismos que explicam a relação entre PIG e SM ainda são obscuros, mas atualmente a hipótese de programação fetal, na qual a adaptação fetal à exposição a poucos nutrientes leva a uma inadaptação à exposição de nutrientes de forma abundante no período pós-natal, é amplamente aceita8,9. Essa hipótese, também conhecida por hipótese de Barker10, postula que determinadas estruturas dos órgãos têm suas funções programadas durante a vida embrionária e fetal. Esta programação determina o equilíbrio (set point) das respostas fisiológicas e metabólicas da vida adulta8. Barker et al. encontraram prevalência de resistência insulínica aos 50 anos, 10 vezes maior em indivíduos que nasceram com menos de 2,5 kg.Neel11 e Hattersley & Tooke12, no entanto, apresentam hipóteses diferentes para o aparecimento da SM na vida adulta. Para esses autores, a resistência à insulina é determinada geneticamente, e o genótipo de resistência insulínica é fator determinante para o baixo peso ao nascer, a intolerância à glicose e a hipertensão arterial. A crítica que alguns autores7 fazem ao trabalho de Barker et al. é de que o peso avaliado foi aquele obtido com 1 ano de idade, e não ao nascimento. Além disso, por não haver estudo ultra-sonográfico que avaliasse a idade gestacional, talvez alguns indivíduos classificados como baixo peso fossem apenas prematuros, e não PIG. Outros autores não conseguiram reproduzir os resultados de Barker et al. e, portanto, outros estudos são necessários7. É imprescindível que esses estudos utilizem métodos padronizados para avaliação de idade gestacional, como a ultra-sonografia7. A Figura 1 sumariza essas teorias.
O tamanho ao nascimento depende fundamentalmente do funcionamento da placenta e da duração da gestação. A placenta é o sítio de troca entre o metabolismo materno e o fetal e acaba por regular o crescimento fetal através da secreção e metabolização de hormônios de crescimento, como o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF), e de glicocorticóide7.Diversas situações, tais como desnutrição, infecção, hipertensão arterial maternal, diabetes melito (DM) gestacional, inflamações e hipóxia, são responsáveis pela exposição fetal à adipocina, citocinas, fatores de crescimento e hipersecreção de corticóides, hiperinsulinemia, hiperleptinemia e alterações no eixo IGF13. Esse ambiente causa alterações metabólicas, imunes, vasculares, hemodinâmicas, renais e de crescimento. Alguns autores acreditam que o maior estresse oxidativo causado nessas situações esteja diretamente relacionado à modulação de genes relacionados à ação da insulina e à modulação da pressão arterial e, portanto, seja um dos mecanismos capazes de explicar a presença da SM na vida adulta14. Os recém-nascidos de alto peso também apresentam maior risco para SM, ainda que, para os de baixo peso, o risco seja muito maior. Atualmente, há diversos estudos prospectivos e randomizados em andamento, na tentativa de prevenir o estresse oxidativo durante a gestação14.Na gestação em que há retardo de crescimento uterino, há um aumento da resistência vascular placentária, que, por sua vez, aumenta a pós-carga do coração fetal, o que pode interferir na programação fetal para doença cardiovascular. A deficiência da ação da enzima 11bHSD 2 (hidroxicorticóide desidrogenase tipo 2) placentária promove o aumento da exposição fetal ao cortisol materno, o que pode programar o feto para hipertensão arterial e doenças metabólicas. A placenta funciona como um sensor do estado nutricional, regulando o transporte de nutrientes de acordo com a oferta. Por isso, a placenta tem papel fundamental na programação fetal. Alterações no compartimento materno podem causar mitigação de genes da placenta, aumentando o estresse oxidativo e modificando a função da placenta15.Os recém-nascidos submetidos a um ambiente uterino de hiperinsulinemia também apresentam maior risco de desenvolverem SM na vida adulta. Boney et al.16 avaliaram o desenvolvimento da SM em indivíduos que foram grandes para idade gestacional (GIG) e adequados para idade gestacional (AIG). O estudo acompanhou 84 crianças no grupo GIG e 95 no grupo AIG, em idades de 6, 7, 9 e 11 anos, com mães com e sem história de DM gestacional. As crianças foram subdivididas em quatro grupos: GIG de mães controle, GIG de mães com DM gestacional, AIG de mães controle e AIG de mães com DM gestacional. Medidas antropométricas e biométricas foram obtidas aos 6, 7, 9 e 11 anos. SM foi definida se houvesse obesidade (IMC > percentil 85), pressão arterial sistólica ou diastólica acima do percentil 95, glicemia de jejum acima de 110 mg/dL e pós-prandial > 140 mg/dL, triglicerídeos acima do percentil 95 para a idade e HDL-colesterol abaixo do percentil 5 para idade. A prevalência de mais de dois componentes da SM a qualquer tempo foi de 50% no grupo GIG/mães com DM gestacional, 29% no grupo GIG/mães controle, 21% no grupo AIG/mães com DM gestacional e 18% no grupo AIG/mães controle. O estado GIG e a obesidade materna, individualmente, aumentaram em duas vezes o risco de desenvolvimento de SM, que não diferiu entre os grupos GIG e AIG, mas foi maior no grupo GIG com mães com DM gestacional.Mais recentemente, alguns autores hipotetizaram que um importante determinante para o desenvolvimento da SM na vida adulta é o rápido ganho de peso, especialmente de gordura, no período pós-natal, fato muito comum entre PIG com catch-up growth. Deste fato, pode-se concluir que a hipótese de Barker poderia ser aplicada para o período pós-natal6.O acúmulo de tecido adiposo, principalmente na região abdominal, é fundamental para o desencadeamento da SM.
Existe uma associação entre o tecido adiposo e as principais células inflamatórias, levando a um aumento da produção de mediadores inflamatórios e a maior liberação de ácidos graxos livres, cujos efeitos se fazem sentir tanto nas células beta das ilhotas de Langerhans e seus receptores como na parede vascular. Estudos em crianças e adolescentes comprovam como estes fenômenos começam precocemente17. A síndrome metabólica na faixa etária pediátrica A prevalência de SM em adultos estadunidenses, segundo os critérios diagnósticos da NCEP, foi de 6,7% na faixa etária de 20 a 29 anos, 43,5% de 60 a 69 anos e de 42% entre maiores de 70 anos18. Apesar de ser mais freqüente em idosos, a incidência de SM em idades mais precoces vem aumentando, especialmente pelas mudanças do estilo de vida e pelo aumento da obesidade19. Entre adolescentes estadunidenses, a prevalência de SM é de 4,8%, com variações dependendo de idade, sexo, etnia, extrato social e presença de obesidade20.A resistência à insulina é a base fisiopatológica para o desenvolvimento da SM.
Alguns estudos prospectivos, como o Cardiovascular Risk in Young Finns Study e o Bogalusa Heart Study, demonstraram que a hiperinsulinemia e, em especial, a obesidade infantil, são fatores de risco para a SM e que a hiperinsulinemia precede o aparecimento da SM, mesmo na infância. A obesidade infantil, definida por IMC maior que o percentil 95 para a idade, após os 3 anos, apresenta importante associação com a obesidade na vida adulta, e sua prevalência triplicou nas últimas 3 décadas. A resistência insulínica pode ser avaliada de diversas maneiras e, na prática clínica, a insulinemia e o índice homeostasis model assessment (HOMA) são bastante utilizados. Porém, ainda não dispomos de padronização desses métodos para crianças e adolescentes. Por exemplo, Goran & Gower21 estabeleceram níveis de corte para insulinemia, de acordo com o estádio puberal: 15 mcU/L em pré-púberes, > 30 mcU/L em intrapúberes e > 20 mcU/L em pós-púberes. Tresaco et al.22 estabeleceram o valor de corte de 3 para o índice HOMA-IR em crianças espanholas.A intolerância à glicose e a resistência insulínica são freqüentes em crianças e adolescentes obesos. Os indivíduos de maior risco para o desenvolvimento do DM2 são os obesos, com acantose nigricans e história familiar.
Em geral, adolescentes, após os 10 anos, desenvolvem esse tipo de diabetes, possivelmente porque as mudanças hormonais da puberdade contribuem com a exacerbação da doença. Sinha et al.23 diagnosticaram 4% de adolescentes obesos como portadores de DM2. Pacientes diabéticos, em geral, apresentam outros fatores de risco cardiovasculares: hipertensão arterial, presente em 17 a 32%; hipertrigliceridemia, presente em 4 a 32%; e apnéia do sono, presente em 6% desses pacientes24.Estudos como o Bogalusa Heart Study e o Muscatine Study demonstraram que a obesidade em adolescentes se correlaciona com perfil de dislipidemia pró-aterogênico, com aumento da fração LDL-colesterol, potencializando o risco cardiovascular já elevado pela obesidade25. Tratamento A perda de peso tem um grande impacto na SM.
Dados da literatura demonstram que a perda de 7 a 10% do peso inicial já é suficiente para promover melhora na circunferência abdominal, no perfil lipídico e na glicemia26.O tratamento da obesidade infantil é fundamental e, para que haja êxito, é fundamental envolver a criança/adolescente, a família e o ambiente social que o cerca, para promover as mudanças no estilo de vida.As mudanças em direção a uma alimentação saudável devem ser seguidas por toda a família, no sentido de aumentar a ingesta de frutas, hortaliças, derivados de leite desnatado, água, fracionar a alimentação e diminuir a ingesta de frituras, empanados, doces e embutidos.A promoção da atividade física, programada ou não, reduzindo o tempo de ociosidade da criança, especialmente na televisão e computador, é outro ponto crucial. Também a família deve estar envolvida neste processo.O tratamento farmacológico para obesidade em pediatria deve ser restrito aos casos mais resistentes ao tratamento clínico e de maior gravidade. Nos EUA, apenas a sibutramina e o orlistat são aprovados para maiores de 12 anos.A metformina está indicada em crianças com intolerância à glicose ou DM2. Nesses pacientes, a droga tem uma ação anorexígena, reduz os valores de glicose e insulina e melhora o perfil lipídico27.
Hipertensão e dislipidemia também devem ser tratadas com alterações de estilo de vida e fármacos, conforme a gravidade do caso.A cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade na adolescência é um procedimento extremamente invasivo, cujas indicações são bem mais restritas nessa faixa etária. Segundo a American Pediatric Surgical Association Clinical Task Force on Bariatric Surgery, os possíveis candidatos ao procedimento são: adolescentes com IMC maior que 50; IMC maior que 40 e associado a comorbidades (apnéia do sono, DM2); em estádio puberal de Tanner III, no mínimo; com falha de tratamento em equipe multidisciplinar por pelo menos 6 meses; avaliações médica e psicológica prévias; problemas graves de socialização; bom apoio familiar; e maiores de 13 anos com capacidade de tomar decisões informadas28.Em resumo, o tratamento e a prevenção da obesidade infantil tornaram-se uma prioridade na saúde pública. A aquisição excessiva de gordura no período pós-natal está relacionada à resistência insulínica na vida adulta, e o aleitamento materno pode prevenir a obesidade7. Nutrição adequada e aumento da atividade física já na infância são, portanto, elementos importantes na prevenção da SM e, conseqüentemente, de doenças cardiovasculares na vida adulta.
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