Avaliação laboratorial da glicemia

Denise Reis Franco - www.medicinaatual.com.br
30/11/2007

Introdução

Definimos glicemia do grego glucos=açúcar e hemos=sangue. A dosagem de glicemia é o exame mais utilizado para diagnosticar diabetes mellitus. O valor normal de glicemia varia de 70 a 99 mg/dl.

Diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas pela hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina e/ ou na sua ação. O quadro de hiperglicemia crônica, após anos de diagnóstico, associado às alterações do metabolismo da proteína e dos lípides, pode comprometer a função de vários órgãos como olhos, rins, coração e vasos sanguíneos.

Em 1997, o Comitê Internacional de Experts se reuniu e discutiu a classificação e os critérios de diagnóstico do diabetes mellitus, que eram baseados na publicação de 1979 do National Diabetes Data Group e do grupo de estudos da World Health Organization, de 1985. Como resultado das deliberações, o Comitê recomendou várias mudanças nos critérios diagnósticos de diabetes e intolerância à glicose. Esses critérios têm sido revistos e anualmente publicados pela Associação Americana de Diabetes (ADA). Discutiremos abaixo os critérios atuais de diagnóstico, que foram apresentados recentemente na publicação do Diabetes Care de 2007, segundo as recomendações da ADA.

Diagnóstico de diabetes mellitus
O diagnóstico de diabetes é possível pela confirmação de hiperglicemia, após subseqüente medida de nova glicemia, conforme a tabela 1.
Tabela 1. Critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus
Sintomas de diabetes e a eventual medida da concentração plasmática de glicose >200 mg/dl. Denominamos de eventual o achado de hiperglicemia em qualquer horário do dia. Os sintomas clássicos de diabetes incluem poliúria, polidípsia e perda de peso inexplicável.

Ou

Glicemia de jejum >126 mg/dl, com jejum de 8 horas

Ou

Glicemia após 2 horas >200 mg/dl durante o teste oral de tolerância à glicose. Este teste é realizado com a ingestão de 75 g de glicose anídrica dissolvidos em água.
A ausência de hiperglicemia inequívoca deve ser confirmada com um novo teste em outro dia.
As principais modificações em relação às posições anteriores foram:
O uso da glicemia de jejum como diagnóstico foi recomendado e o valor de corte de glicemia para não diabéticos abaixou de 140 mg/dl para 126 mg/dl (plasma), devido à alta prevalência e incidência de retinopatia diabética em pacientes com valores de glicemia próximos de 126 mg/dl.
Valor da glicemia de jejum definido como normal no consenso de 1979 já havia sofrido modificação em 2003 para < 100 mg/dl, baseado em dados epidemiológicos de risco de diabetes com valores acima de 100 mg/dl.
Não é recomendado o uso da hemoglobina glicada (A1c) como teste de diagnóstico para diabetes devido à falta de padrões estabelecidos de valores de normalidade do teste. A A1c é o teste de seguimento dos pacientes e para avaliação de tratamento.

Denomina-se de intolerante à glicose os pacientes com glicemia de jejum <126 mg/dl e aqueles que após 2 horas da sobrecarga oral de glicose apresentem valores de glicemia entre 140–199 mg/dl; para o diagnóstico são colhidas apenas duas amostras: 0 e 120 min. O teste oral de tolerância à glicose consiste em administrar por via oral 75 g de glicose para adultos e 1,75 g/kg para crianças. São considerados normais os valores de glicemia de duas horas após a sobrecarga de até 140 mg/dL.

Considera-se pré-diabéticos ou com tolerância à glicose diminuída, os indivíduos que apresentam valores intermediários entre 140 e 200 mg/dL. Devido ao elevado risco de desenvolvimento de diabetes, estes pacientes devem ser estimulados a mudanças de hábitos de vida na tentativa de prevenção do diabetes tipo 2. As mudanças incluem plano alimentar fracionado, interrupção do tabagismo e estímulo a atividade física.
Segundo a World Health Organization, pacientes com glicemia entre 100 e 125 mg/dl devem ser submetidos ao teste de tolerância oral à glicose para excluir a presença de diabetes.
A confirmação do diabetes mellitus é dada por glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL (confirmada por nova coleta).

Rastreamento

A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda que sejam rastreados os indivíduos nas seguintes situações:

Rastreamento a cada três a cinco anos, se idade maior que 45 anos, utilizando a glicose plasmática de jejum.

Rastreamento mais freqüente, a cada um a três anos, ou mais precoce (antes dos 45 anos), com o emprego da curva glicêmica, nas seguintes situações:

Se houver dois ou mais quadros clínicos da síndrome plurimetabólica (obesidade, HDL-colesterol baixo, triglicérides elevados, hipertensão arterial e doença cardiovascular).
Nas mulheres que apresentaram diabetes gestacional prévio.

Nos indivíduos que, além de estarem acima dos 45 anos, apresentam dois ou mais dos seguintes fatores de risco:

história familiar de diabetes (pais, filhos, irmãos);

excesso de peso (IMC > 25kg/m2);

sedentarismo;

HDL-c baixo ou triglicérides elevados;

hipertensão arterial;

diabetes gestacional prévio;

macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinatal;

uso de medicação hiperglicemiante (por exemplo, corticosteróides, tiazídicos, betabloqueadores).

O rastreamento deve ser feito anualmente, ou mesmo em períodos mais curtos, nas seguintes situações:

glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose;
presença de complicações compatíveis com diabetes mellitus;
hipertensão arterial;
doença coronariana.

Diagnóstico do diabetes gestacional
O teste deve ser efetuado entre a 24ª e a 28ª semana de gestação e consiste na coleta de uma amostra de sangue para a dosagem de glicemia uma hora após a ingestão de uma sobrecarga oral de 50 g de glicose. O teste é positivo se a glicemia após 1 hora da sobrecarga for >140 mg/dL. As pessoas que apresentam valores alterados deverão ser submetidas ao teste com sobrecarga de 100 g de glicose de 3 horas. O diagnóstico de diabetes gestacional requer que, pelo menos, duas das quatro glicemias sejam iguais ou superiores aos limites descritos:
jejum: 95 mg/dL
1 hora: 180 mg/dL
2 horas: 155 mg/dL
3 horas: 140 mg/dL

A Sociedade Brasileira de Diabetes sugere rastreamento com a glicemia de jejum, e após uma hora da ingestão de 50g de glicose (jejum dispensado). Somente nos casos considerados positivos aplica-se o teste de sobrecarga oral com 75g de glicose.
Ainda, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, no rastreamento com o teste de 50 g de glicose, valores de glicose plasmática de uma hora muito elevados, como 185 mg/dL ou maiores, podem ser considerados diagnósticos de diabetes gestacional. A hemoglobina glicada durante a gestação não é um bom parâmetro para o acompanhamento.

Hemoglobina glicada (A1c)
Os níveis de A1c geralmente refletem o controle glicêmico das últimas 12 semanas. O método de referência é o HPLC com coluna de troca iônica. A meta da A1c deve ser estabelecida com o médico, segundo as complicações associadas ao diabetes. Quando os valores de referência normais são de 6%, os níveis de A1c inferiores a 7% estão relacionados a maior redução do risco de progressão das complicações do diabetes.

A meta da A1c deve ser estabelecida pelo médico, segundo as características individuais de cada paciente. Níveis de A1c mantidos abaixo de 7% refletem significativa redução no surgimento e na progressão de complicações microvasculares do diabetes. A Sociedade Brasileira de Diabetes sugere a realização da hemoglobina glicada pelo menos 2 vezes ao ano e a busca de A1c de 6,5%.

Hipoglicemia
A dosagem da glicemia também é utilizada para diagnosticar a queda dos níveis glicêmicos. Considera-se hipoglicemia valores de glicose inferiores a 60 mg/dl.

A hipoglicemia pode ser freqüentemente encontrada nos quadros de diabetes em decorrência do tratamento da doença. Várias outras situações clínicas podem causar hipoglicemia, dependendo, principalmente, da idade do paciente e do momento em que ela aparece. Entre as causas da hipoglicemia estão as decorrentes do uso de medicamentos como insulina e anti-diabéticos, abuso de álcool, insulinomas, deficiência de hormônios contra-reguladores como hormônio do crescimento, adrenalina, glucagon e cortisol. Os pacientes que se submeteram à gastroplastia podem apresentar hipoglicemia por dumping.

O monitoramento contínuo de glicose (CGMS) pode auxiliar tanto na avaliação da elevação da glicemia, quanto da hipoglicemia. Ele é útil para a observação das oscilações nas taxas de glicose durante o dia. Esse monitoramento é feito pela medida da glicose intersticial. São realizadas mais de 288 medidas de glicemia no dia e são analisadas, além dos valores de glicemias isoladas, as tendências de elevação e queda da glicemia. O poder de detecção do monitor está na faixa entre 40 mg/dL e 400 mg/dL de glicemia. Novas técnicas de avaliação do perfil glicêmico têm sido desenvolvidas e possibilitado um maior conhecimento do perfil glicêmico dos pacientes.

Leitura recomendada
American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care 2007;30:S42-47S
Garg S, Zisser H, Schwartz S et al. Improvement in glycemic excursions with a transcutaneous, real-time continuous glucose sensor: a randomized controlled trial. Diabetes Care, 2006;29:44-50.National Diabetes Data Group: Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039-1057.
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-1197.
World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org., 1985 (Tech. Rep. Ser., no. 727).