Glicemia no prognóstico da síndrome coronariana aguda

Aécio Flávio Teixeira de Góis

A hiperglicemia da admissão de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) é uma situação freqüente e constitui excelente preditor de sobrevida e complicações hospitalares em pacientes com ou sem diabetes melito (1). Apesar de inúmeros estudos terem indicado esses dados, ainda existem muitos questionamentos quanto à relação entre glicemia e SCA.
A prevalência de hiperglicemia à admissão de pacientes com SCA varia de 25% a 50% pela literatura (2). Em concordância com esses dados, nesta edição, o estudo de Lerario e cols. mostra que 37,4% de pacientes apresentavam alterações glicêmicas e insuficiência aguda do miocárdio (IAM) (3).
Em relação aos valores da glicemia, no estudo de Capes e cols., observou-se que o risco de complicações hospitalares em não-diabético com SCA ocorreria com valores de glicemia maior que 110 mg/dl e nos diabéticos com valores igual ou acima de 180 mg/dl de glicemia à chegada no hospital (2). Mostrando ainda que o aumento da mortalidade não se limitava a pacientes com diabetes preexistente. No estudo HI-5 (4), a mortalidade de seis meses foi bem maior entre os pacientes com IAM que mantinham média de glicose maior que 144 mg/dl.
Alguns autores têm exposto que a hiperglicemia após admissão é mais importante que o nível de glicemia admissional. Goyal correlaciona esse parâmetro com maior taxa de mortalidade no trigésimo e no centésimo octagésimo dia pós-internação (5).
No entanto, o exato mecanismo pelo qual a hiperglicemia aumenta a mortalidade nos pacientes isquêmicos não está ainda bem estabelecido. No estudo de Kersten e cols., observou-se diminuição da circulação colateral e aumento da área de infarto do miocárdio (6). Em estudos animais, a hiperglicemia tem demonstrado diminuir o pré-condicionamento isquêmico e promover apoptose. Além disso, a hiperglicemia eleva a pressão arterial sistólica e a diastólica e prolonga o intervalo QT (7). A hiperglicemia no IAM está associada ao aumento de ácidos graxos livres, que induz arritmias cardíacas e resistência insulínica, levando a aumento de consumo de oxigênio e a piora da isquemia. A hiperglicemia também está relacionada com disfunção microvascular, estado pró-trombótico, inflamação vascular, além de disfunção endotelial (8,9).
Outro aspecto importante ainda não solucionado relaciona-se aos métodos e aos índices utilizados para mensurar glicose no contexto do IAM, entretanto, com o uso do monitor contínuo de glicemia, essas dúvidas deverão ser respondidas no futuro próximo.
Nos estudos dos pacientes críticos com controle rigoroso da glicemia, verificou-se melhor evolução no grupo de pacientes que mantinham a glicemia entre 80 e 110 mg/dl nos pacientes em UTI cirúrgica (10). Entretanto, em um estudo subseqüente (10), observou-se que o controle rigoroso da glicemia não trazia benefício em pacientes que ficavam internados até três dias na UTI ou naqueles que tinham diagnóstico prévio de diabetes. Com base nesses dados, não se tem exigido um controle rigoroso da glicemia nos pacientes com SCA, já que esses pacientes geralmente ficam internados por menos de três dias nas UTIs. No entanto, esta prática merece ser analisada com cautela, pois no estudo de Van den Berghe (10), os pacientes internados na UTI não se limitavam especificamente aos pacientes acometidos por SCA.
Outro aspecto importante quanto ao controle glicêmico de pacientes com SCA é a hipoglicemia. No estudo do Svenson, uma única dosagem de glicose menor que 54 mg/dl durante a hospitalização por SCA promoveria aumento no risco relativo de mortalidade em 93% (11).
Dentro desse panorama de dados e de questionamentos quanto à glicemia e ao IAM, Lerario e cols. mostram um estudo que reflete a realidade brasileira, no qual se constatou maior prevalência de óbitos em pacientes com IAM e diabetes (3). Espera-se que novas evidências nessa área sejam adicionadas com os estudos IMMEDIATE (The Immediate Metabolic Myocardial Enhancement During Initial Assessment and Treatment in Emergence Care) e INTENSIVE TRIAL (The Intensive Insulin Therapy and Size of Infarct as a visual End Point by cardiac magnetic resonance imaging), ora em andamento (12).

Diabetes e Hipotireoidismo

Paula Camila Rodrigues - 23/05/2008 10:01 Redação Online da SBD

Até o dia 25 de maio, acontece o 13º Encontro Brasileiro de Tireóide, em Campinas (SP). O evento, que começou no dia 22, é promovido pelo Departamento de Tireóide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e conta com cerca de 2 mil participantes. Muitas vezes, quando o médico solicita exames para verificar como anda o tratamento de diabetes, também pede outros para avaliar a função da tireóide. Para saber o porquê disso, o site da SBD entrevistou a Dra. Rosângela Réa, endocrinologista e professora-chefe da Unidade de Diabetes do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas da UFPR. Leia a seguir.
Redação da SBD: Pessoas com diabetes tipo 1 têm mais tendência a apresentarem doenças de tireóide? Quais e por quê?Dra. Rosângela Réa: Sim, porque, tanto o diabetes tipo 1 quanto a tireoidite de Hashimoto (o tipo mais comum de inflamação da tireóide e a causa mais comum de hipotireoidismo), são doenças de caráter auto-imune. Observa-se, então, que pacientes com diabetes tipo 1 têm uma probabilidade 30 a 50 vezes maior de apresentarem outras doenças auto-imunes.
Redação da SBD: Há alguma relação entre diabetes tipo 2 e doenças de tireóide?Dra. Rosângela Réa: Sim, pessoas com diabetes tipo 2 e com pré-diabetes têm um risco maior de apresentarem anticorpos para a tireoidite de Hashimoto. A dosagem desses anticorpos é muito útil no reconhecimento desta doença. Com isso, é necessário motivar a maior parte dos médicos a avaliar os níveis de hormônios tireoideanos e dos anticorpos, quando um paciente é diagnosticado com diabetes.
Redação da SBD: Com que periodicidade devem ser feitos exames de tireóide em pacientes com diabetes? Que exames normalmente são pedidos?Dra. Rosângela Réa: Como já foi comentado, um exame de TSH, de anticorpos anti-TPO e de antitireoglobulina devem ser realizados ao diagnóstico do diabetes. Já os níveis de TSH devem ser posteriormente checados a cada um ou dois anos, ou mais freqüentemente, na presença de sintomas como fadiga, mudança no padrão de sono, ganho de peso, queda de cabelos, pele seca, dificuldade de concentração ou depressão. O T4 livre deve ser solicitado se os níveis de TSH estiverem alterados.
Redação da SBD: Qual a diferença entre hipotireoidismo e tireoidite de Hashimoto?Dra. Rosângela Réa: O hipotireoidismo é uma condição em que a tireóide se encontra com a atividade diminuída e a produção de hormônios tireoideanos é insuficiente para as necessidades do organismo. A tireoidite de Hashimoto é, então, a causa mais comum de hipotireoidismo, em que as áreas funcionais da tireóide são destruídas gradualmente. Com freqüência, também existe aumento do volume da tireóide (bócio).
Redação da SBD: Como é feito o tratamento do hipotireoidismo? Geralmente há necessidade de ajustes na insulina/medicação oral?Dra. Rosângela Réa: O tratamento do hipotireoidismo é feito através de reposição do hormônio tireoideano deficiente. Para isso, é administrada medicação oral, geralmente tomada 30 minutos antes do café da manhã. Esse tratamento é simples e deve ser feito por toda a vida. A normalização da função tireoideana pode levar ao aumento da glicemia e isso deve ser compensado através da intensificação do tratamento de diabetes.
Redação da SBD: O que pode acontecer se o hipotireoidismo não for tratado?Dra. Rosângela Réa: Quando não tratado, o hipotireoidismo poderá acarretar anemia, temperatura corpórea baixa e insuficiência cardíaca. Em casos mais graves, isso pode evoluir para a confusão mental, estupor e até mesmo o coma mixedematoso. Portanto, é muito importante fazer o tratamento adequado.
Redação da SBD: Há como prevenir o aparecimento da tireoidite de Hashimoto?Dra. Rosângela Réa: Infelizmente, não. Porém, a detecção e o tratamento precoce podem impedir o aparecimento de suas manifestações clínicas. A tireoidite de Hashimoto é mais comum em mulheres e costuma acometer várias pessoas na mesma família.

HEMOGLOBINA GLICADA OU HEMOGLOBINA GLICOSILADA

Quem tem diabetes precisa buscar um perfeito equilíbrio no tratamento - com exercícios, alimentação e medicação - para manter os níveis de glicose no sangue dentro da normalidade: de 70 mg/dl a 110 mg/dl (em jejum). É esse o objetivo de seu dia-a-dia para viver com mais qualidade.

HEMOGLOBINA
A hemoglobina é uma substância que circula no sangue dentro dos glóbulos vermelhos. Ela é responsável pelo transporte de oxigênio em todos os tecidos do corpo humano. A hemoglobina absorve a glicose - açúcar no sangue - na mesma proporção que ela se encontra na corrente sanguínea.

O QUE É TESTE DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA?

Os glóbulos vermelhos do sangue renovam-se a cada 2 ou 3 meses. A hemoglobina glicosilada ou glicada, também conhecida como A1C, é um teste que permite a medição da quantidade de glicose que se combinou com a hemoglobina de forma irreversível. Ou seja, quanto maiores os níveis de glicose no sangue, mais glicose se liga a hemoglobina para formar hemoglobina glicada.

Este exame permite uma medida aproximada do controle do Diabetes nos últimos 2 ou 3 meses. As médias da glicose no sangue se refletem na quantidade de glicose agregada à hemoglobina. Se a glicose do portador de diabetes esteve alta nos últimos 2 ou 3 meses (hiperglicemia), teremos mais quantidade de glicose na hemoglobina. Se esteve baixa (hipoglicemia), teremos menos camadas de glicose agregada.

Por isso é possível saber exatamente como está o controle do Diabetes nesse período de dois a três meses antes do exame. O controle diário da glicose é sempre necessário, e o teste de Hemoglobina Glicada não o substitui.
É importante realizar o teste sempre no mesmo laboratório, pois os valores podem variar de acordo com o método utilizado. (veja o valor de referência no próprio exame)

Dessa forma, podemos comparar os resultados obtidos verificando o progresso do tratamento. O teste de Hemoglobina Glicada proporciona uma valiosa informação retrospectiva do diabetes, permitindo gerenciar melhor o seu controle.

De acordo com A Associação Americana de Diabetes - ADA, todo paciente diabético deveria fazer o teste pelo menos duas vezes ao ano.

O ideal é manter seu A1c menor do que 7.

Informação é saúde!

Relação entre Diabetes e Doença Periodontal

O diabetes mellitus é uma doença endócrina, que se não controlada acarreta inúmeras alterações de ordem sistêmica. Essas alterações causam problemas nos vasos sanguíneos, nos rins, no sistema sensorial, na visão, além de aumentar as infecções e propiciar o aparecimento de doenças periodontais.

A doença periodontal tem sido considerada a sexta complicação do diabetes. Estudos dizem que o diabetes influencia na instalação e progressão da doença periodontal. E, em contrapartida, a severidade dessa doença também pode afetar o controle metabólico do diabetes.

Apesar da possibilidade de diagnóstico por meio de alguns sintomas relatados pelos pacientes, a confirmação do diabetes é feita somente após a realização de exames laboratoriais. O mais preciso desses exames refere-se à hemoglobina glicosada do sangue, mas outros como a curva glicêmica e as medidas de glicemia de jejum e pós-prandial também são utilizados no diagnóstico.

Os dois tipos mais comuns do diabetes são os tipos I e II. A primeira é mais rara; atinge pacientes mais jovens e tem sintomas que se manifestam com mais rapidez. Normalmente o paciente precisa da insulina para fazer o controle da taxa de açúcar do sangue. A segunda forma de diabetes, na maioria das vezes, está associada à obesidade e hipertensão; atinge pacientes de idade mais avançada e a medicação sempre é feita via oral.

As doenças periodontais mais comuns são a gengivite e a periodontite e ambas tendem a se manifestar nos diabéticos de uma maneira mais agravada, dificultando o tratamento médico e dentário. Isso se deve a vários fatores, entre eles a dificuldade de cicatrização, as alterações na circulação sanguínea e a queda da imunidade do paciente, que fica mais propenso a contrair infecções.

O paciente diabético controlado pode ser tratado normalmente pelo dentista em ambulatório, tomando-se as devidas precauções. O problema é o paciente descompensado, que exige muitas vezes internação hospitalar.

A gengivite faz com que as gengivas fiquem avermelhadas e inchadas, com sensibilidade. Ocorre sangramento na escovação, uso do fio dental e até mesmo na mastigação. A simples remoção da placa bacteriana e do tártaro pelo dentista já melhora as condições da doença.

A periodontite é conseqüência de uma gengivite não tratada; ocorre quando os tecidos ao redor do dente já estão comprometidos, incluindo destruição óssea e das fibras do ligamento periodontal, formando bolsas purulentas ao redor do dente. Essa perda se deve a bactérias oriundas da placa bacteriana, que podem levar à perda do dente.

Muitos pacientes não sabem que são diabéticos e manifestam os problemas bucais antes das outras alterações. O curso da doença é peculiar em cada indivíduo, assim como suas manifestações. O diagnóstico precoce e correto do diabetes evita muitas das conseqüências danosas à saúde do paciente. Toda doença é desagradável, mas o diabético descompensado sofre muito mais as conseqüências, principalmente se for fumante e hipertenso.

É preciso atentar para esse grave problema que atinge grande parte da população, principalmente na busca de soluções e medidas de acompanhamento, sendo necessária a interação de Medicina e Odontologia.

Fonte: http://www.senado.gov.br/sf/senado/portaldoservidor/jornal/jornal64/diabetes.aspx
Dra. Celia Regina Perissê
SAMS- ramal 5116

O papel da bomba de insulina nas estratégias de tratamento do diabetes - Posicionamento Oficial SBD 2007 Nº 6 Publicado em 22/08/2008

Justificativa deste Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
A justificativa deste Posicionamento Oficial SBD 2007 nº 6 sobre o papel da bomba de insulina nas estratégias de tratamento do diabetes tem como referência principal o artigo publicado por Jay Skyler e colaboradores, em abril de 2007, na revista Clinical Diabetes, da American Diabetes Association [1].
Diante da expansão no uso e nas indicações da bomba de insulina, a SBD considera fundamental a definição precisa das indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens da utilização dessa modalidade terapêutica com o objetivo de promover seu uso racional e inteligente. Os principais argumentos que justificam este Posicionamento estão resumidos a seguir:
· Estudos clínicos randomizados de grande porte demonstraram que o controle precoce e intensivo da glicemia diminui significativamente o desenvolvimento e a progressão de complicações micro e macrovasculares do diabetes.
· A intensificação do controle glicêmico está comumente associada a um aumento significativo na freqüência de episódios de hipoglicemia severa, fato este que acaba se constituindo em obstáculo importante para a intensificação do controle do diabetes.
· A bomba de insulina está se tornando uma modalidade cada vez mais freqüente de tratamento dos casos mais graves e de mais difícil controle glicêmico, com foco primário no diabetes tipo 1 e, mais recentemente, em pacientes com diabetes tipo 2 já plenamente insulinizados.
· Estudos recentes demonstram que a terapia com bomba de insulina, com a utilização de análogos ultra-rápidos de insulina, não apenas melhora o controle glicêmico mas também reduz a freqüência de hipoglicemia severa, em comparação com os esquemas de múltiplas injeções diárias (MID), sendo esta vantagem observada tanto em portadores de DM-1 como de DM-2.
· O custo da terapia com bomba de insulina pode ser um obstáculo importante para alguns pacientes, razão pela qual a opção por sua utilização deve necessariamente levar em conta o poder aquisitivo do paciente. As instituições públicas e privadas de atenção ao portador de diabetes devem proporcionar cobertura para esta modalidade terapêutica em pacientes com efetiva e comprovada necessidade médica em relação ao uso da bomba.
· A segurança e a eficácia do uso da bomba de insulina são altamente dependentes da seleção adequada do paciente, de seu nível de educação em diabetes, sua adesão às recomendações terapêuticas e do nível técnico e da competência da equipe multidisciplinar responsável por seu atendimento.
Insulinas que podem ser utilizadas nas bombas
Os análogos de insulina de ação ultra-rápida (asparte, lispro e glulisina), quando utilizados na bomba de insulina, demonstram um perfil mais fisiológico do que a insulina regular humana, proporcionando um perfil de níveis de insulina que imita mais fisiologicamente a secreção de insulina basal e prandial, sem aumentar o risco de hipoglicemia ou de cetoacidose em pacientes diabéticos com bom nível de educação. Não existem diferenças importantes observáveis entre os análogos mencionados, o mesmo acontecendo em relação à estabilidade desses análogos quando utilizados em bombas de insulina.
Embora haja alguma preocupação referente a raros incidentes de bloqueio ou entupimento da tubulação, não existe nenhuma evidência clara de que qualquer dos análogos mencionados seja mais ou menos propenso a causar obstruções. Inclusive a insulina regular não demonstrou maior propensão à ocorrência de bloqueios.
Vantagens e desvantagens da utilização de bomba de insulina
Principais vantagens da utilização de bomba de insulina
· Elimina a necessidade de injeções individuais de insulina.
· Libera as doses necessárias com mais exatidão do que as injeções.
· Freqüentemente promove melhora os níveis de A1C.
· Geralmente resulta em variações menores na oscilação habitual dos níveis de glicemia.
· Torna mais fácil o controle do diabetes, permitindo um ajuste mais fino da dose de insulina a ser injetada.
· Freqüentemente melhora a qualidade de vida.
· Reduz significativamente os episódios de hipoglicemia severa.
· Elimina os efeitos imprevisíveis das insulinas de ação intermediária ou prolongada.
· Permite a prática de exercícios sem exigir a ingestão de grandes quantidades de carboidratos.
Principais desvantagens da utilização de bomba de insulina
· Pode promover aumento de peso.
· Pode desencadear cetoacidose diabética (CAD) se o cateter for desconectado ou obstruído por tempo prolongado.
· Custo mais elevado dentre as opções disponíveis de insulinoterapia.
· Para alguns pacientes, carregar uma bomba de insulina permanentemente pode ser desconfortável.
· Requer treinamento especializado.
Considerando-se as vantagens e desvantagens do uso da bomba de insulina, a maioria dos usuários ainda considera que as vantagens superam as desvantagens, mesmo considerando as restrições impostas pela disciplina necessária à correta utilização da bomba de insulina.
Perfil do candidato ideal para a bomba de insulina Em princípio, qualquer pessoa com motivação suficiente para atingir um controle glicêmico mais rígido e com recursos financeiros disponíveis para a utilização desta tecnologia é um bom candidato para a terapia com bomba de insulina. Os pacientes devem estar motivados a aprender os princípios gerais do autocontrole do diabetes, bem como outras qualificações essenciais como a capacidade de trabalhar com contagem de carboidratos e ajustes proporcionais das doses de insulina como parte de um gerenciamento avançado da insulinoterapia. Além disso, os pacientes precisam estar dispostos e habilitados para manter a operação da bomba de insulina e para aderir às rígidas recomendações sobre sua utilização. Os principais atributos para um bom candidato à terapia com bomba de insulina estão resumidos a seguir.
O candidato ideal deve estar disposto e preparado para as seguintes exigências:
· Aprender e aplicar habilidades básicas e avançadas de autocontrole do diabetes.
· Aprender a operar adequadamente a bomba de insulina.
· Seguir fielmente os esquemas prescritos.
· Aprender e aplicar as habilidades de resolução de problemas comuns com a utilização da bomba.
· Comparecer às consultas programadas pelo médico ou pela equipe de apoio.
· Ter condições financeiras para fazer face a todas as despesas envolvidas com a aquisição da bomba e de seus acessórios ou ter acesso a programas governamentais ou privados que proporcionem cobertura deste recurso, para os casos devidamente comprovados de necessidade médica.
· Não apresentar história prévia de bulemia.
Após adquirir essas qualificações, o paciente precisa estar totalmente disposto a seguir a estratégia terapêutica e o plano de tratamento. Isto inclui a disposição de monitorar os níveis de glicemia pelo menos 4 a 6 vezes ao dia, documentando os resultados ou utilizando glicosímetro que possibilite o download das glicemias para análise em programas específicos. O sucesso da terapia com bomba de insulina também requer aderência às instruções do fabricante em relação à freqüência de troca do kit de infusão.
Relação de habilidades e conhecimentos necessários para o uso adequado da bomba de insulina
1. Habilidades básicas para o autocontrole do diabetesO paciente deve ser capaz de:
o Detectar, prevenir e tratar a hipoglicemia.
o Gerenciar adequadamente os dias de doença (hidratação, ajustes de medicamentos, testes de cetonas, plano para dias de doenças).
o Operar corretamente os monitores de glicemia (procedimento do teste, controle de qualidade, resolução de problemas mais simples, armazenamento e manutenção, documentação dos resultados dos testes).
2. Habilidades avançadas para o autocontrole do diabetesO paciente deve ser capaz de:
o Contar carboidratos.
o Calcular a relação insulina/carboidrato.
o Calcular as doses dos bolus de correção.
o Utilizar os resultados da automonitorização glicêmica para a eventual correção das doses de insulina.
3. Operação e manutenção da bomba de insulinaO paciente deve ser capaz de:
o Inserir e conectar a cânula.
o Calcular, programar e administrar a insulina (basal, bolus e doses de correção).
o Aderir à freqüência prescrita para alterações dos locais de aplicação e dos kits de infusão.
o Proporcionar a manutenção e os cuidados necessários ao bom funcionamento da bomba de insulina.
o Saber resolver os problemas mais comuns.
Indicações para a terapia com bomba de insulina
Assim como a American Diabetes Association, a Sociedade Brasileira de Diabetes também reconhece a bomba de insulina como uma das opções eficazes no tratamento do diabetes tipo 1, bem como em casos excepcionais de diabetes tipo 2 em regime de insulinização plena. Da mesma forma, a SBD recomenda que esta modalidade seja incluída entre os benefícios previstos nas coberturas das instituições públicas e privadas de seguro saúde, desde que rigidamente indicada com base em critérios essencialmente médicos e de consensos e posicionamentos oficiais definidos por várias sociedades médicas ligadas à assistência ao portador de diabetes em todo o mundo.
Principais requisitos e indicações para a utilização da bomba de insulina
· Impossibilidade de normalização glicêmica com esquemas adequados de múltiplas injeções diárias de insulina.
· Níveis de A1C acima da meta de 7%.
· Ocorrência do fenômeno do alvorecer (dawn phenomenon) com níveis de glicemia de jejum acima de 140-160 mg/dL.
· Ocorrência do fenômeno do entardecer.
· Grande variabilidade e/ou grandes oscilações glicêmicas no dia-a-dia.
· Ocorrência de hipoglicemias freqüentes e severas.
· Ocorrência de hipoglicemia assintomática.
· Necessidade de maior flexibilidade no estilo de vida.
· Portadoras de diabetes grávidas ou com intenção de engravidar.
· Pacientes bem informados, devidamente motivados e emocionalmente capazes de aderir às rígidas demandas do uso de bomba de insulina.
Bibliografia: http://www.diabetesebook.org.br/capitulo/o-papel-da-bomba-de-insulina-nas-estrategias-de-tratamento-do-diabetes-posicionamento-oficial-sbd-2007-no-6/