Caso clínico

Identificação: J. A. N.,masculino, 41 anos, casado, cozinheiro, natural e procedente de Fortaleza.

Queixa principal: pressão alta

História da doença atual: paciente refere que desde 2006 vem medindo esporadicamente sua pressão em farmácias que estava entre 150x90mmHg e 160x100mmHg. Nesse sentido, teve orientação para procurar um posto de saúde para haver um maior controle da pressão. Relata sentir palpitação, falta de ar e sudorese em fortes emoções. Nega náuseas, vômitos e dor precordial. Refere também poliúria, polidipsia, e polifagia nos últimos 4 meses. Refere há dois anos ganho de peso de 6kg. Nega queixas de alterações urinárias.

História patológica pregressa: Paciente relata ter tido doenças próprias da infância, mas não foi internado por nenhuma das patologias durante essa época. Nega asma, pneumonia, tuberculose, dengue e malária. Nega diabetes. Nega doenças cardiovasculares. Refere tratamento para prurido intenso no corpo quando tinha 32 anos. Nega internações. Nega transfusões sanguíneas.

História de hábitos: É tabagista desde 2005, 1 maço/dia. Refere consumo de bebida alcoólica somente finais de semana, sem estimar quantidade. È sedentário. E quanto alimentação refere consumo de 6 refeições dia, sendo o almoço e a janta rica em carboidratos e alimentos gordurosos. Não faz uso de medicamentos.

História familiar: Refere mãe diabética e portadora de retinopatia. Pai cardiopata.2 Irmãos hipertensos. Tios paternos com hipertensão.

Exame físico:
Peso: 98kg Estatura: 1,70m Cintura abdominal: 102cm
Pressão arterial: 160x100mmHg Dx: 234 g/ml FC: 92bpm FR: 24ipm
Cooperativo, normocorado, hidratado, tenso, anictérico, afebril, acianótico.
Tórax:sem assimetria a inspeção, sem abaulamentos e retrações.
Ausculta pulmonar: MVU +, limpo, sem ruídos adventícios.
Ausculta cardíaca: RCR, 2T, bulhas hiperfonéticas, sem sopros, ictus palpável 2 polpas digitais à esquerda linha hemiclavicular.
Abdômen: globoso, flácido, com estrias esbranquiçadas, sem cicatrizes, sem abaulamentos e retrações, ausculta com borborigmos, indolor a palpação, sem visceromegalias.
Membros: pulsos palpáveis, assimétricos em membros inferiores, sem edema, sem alterações osteoarticulares. Presença de pústula no pé direito, e uma lesão hiperemiada na planta do pé esquerdo.
Teste do monofilamento: pé direito: 2+/6+, pé esquerdo: 3+/6+, insensibilidade de membros inferiores.

Conduta: solicitar exames de hemograma completo, glicemia de jejum, glicemia pós-prandial, hemoglobina glicada, creatinina, uréia, Na, K, colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos. Sumario de urina.
Uso oral de captopril 25mg, 2cp manhã, hidroclorotiazida 25mg 1cp manhã, ASS 100mg 1cp dia, metformina 500mg 2cp dia antes das refeições, um pela manha e outro noite. Dieta reduzida de carboidratos e alimentos gordurosos. Pratica de atividade física.

Retorno da consulta data (28/08/09):
J. A. N., paciente refere melhora das queixas e diminuição da pressão que hoje está em torno de 130x90mmHg. Refere ainda polifagia, poliuria e podipsia.

Realização de exames solicitados 22/08/09

Hemoglobina glicada 11,7 glicemia de jejum 156 colesterol total 240 HDL 52 LDL 154 triglicerídeos 172 uréia 38 creatinina 1,1
microalbuminúria 4(VU=1950).

Questões a discutir do caso:

*Paciente está com alguma outra patologia que não foi diagnosticada?
*Há complicações do diabetes nesse paciente?
*A conduta na primeira consulta está adequada?
*Há necessidade de solicitar mais exames?
*Após os resultados dos exames, qual será a conduta? há necessidade de insulinoterapia, se sim, qual seria?