Pé diabético e doença vascular - entre o conhecimento acadêmico e a realidade clínica

Carlos E. Virgini-MagalhãesI; Eliete BouskelaII

A população diabética no mundo está em franca expansão. Estima-se que o número de pacientes salte dos quase 200 milhões atuais para mais de 300 milhões de indivíduos nos próximos 20 anos (1). Na última década experimentamos grandes avanços na compreensão da fisiopatologia, na abordagem e no tratamento do diabetes e de suas complicações. Ainda hoje, no entanto, a doença vascular associada ao diabetes suscita dúvidas conceituais e questionamentos sobre o papel das alterações das macro e microcirculações na gênese e no desfecho das complicações comuns desse paciente.
O diabetes melito é a principal causa de cegueira, doença renal terminal e amputação de membros na população norte-americana. Um indivíduo diabético tem entre 15 e 40 vezes mais chance do que a população geral de submeter-se a uma amputação do membro inferior. Em pacientes com lesões infectadas e isquêmicas, o risco pode ser 90 vezes maior comparado ao apresentado por pacientes sem isquemia ou infecção.
A hiperglicemia sustentada ao longo do tempo determina uma série de alterações estruturais e bioquímicas em órgãos-alvo, especialmente em olhos, rins, coração, artérias e nervos periféricos. A duração e a magnitude da hiperglicemia são determinantes da velocidade de progressão da doença microvascular. As células endoteliais não são capazes de controlar o transporte de glicose e sofrem danos iniciados com a manutenção da hiperglicemia intracelular. No endotélio disfuncional, os efeitos vasoconstritores se sobrepõem aos efeitos vasodilatadores, ocorre perda do controle vasomotor, espessamento do endotélio vascular e alteração da relação endotélio-célula sanguínea, especialmente plaquetas e leucócitos.
O artigo de Santos e cols. (2) discute alguns aspectos interessantes da doença vascular por meio do estudo da histologia das macro e microcirculações em pacientes submetidos à amputação de membros. A microcirculação é tema de intensa discussão e especulação. O espessamento do endotélio vascular como padrão da microangiopatia diabética é controverso e encontra na literatura defensores e algozes. Mesmo quando os exames histológicos confirmam as alterações da parede do vaso, há diferentes padrões descritos, não exclusivos do leito vascular diabético (2).
Os mecanismos fisiopatológicos que resultam na disfunção endotelial e a microangiopatia diabética vêm sendo elucidados ao longo do tempo. Dados recentes sugerem que a disfunção microcirculatória pode não estar relacionada a alterações da glicemia e anteceder em muitos anos o aparecimento do próprio diabetes (3). Todavia, muitas questões ainda precisam ser respondidas. Por exemplo, não é conhecido o impacto da microangiopatia sobre a evolução de pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP).
Os processos envolvidos na fisiopatologia da doença macrovascular se confundem com os da própria disfunção microcirculatória, e têm origem nos danos endotelial e da vasa-vasorum dos troncos arteriais, desencadeando o processo aterosclerótico e a DAOP. A DAOP caracteriza-se pela obstrução aterosclerótica progressiva das artérias dos membros inferiores afetando gradualmente, de forma adversa, a qualidade de vida de pacientes diabéticos e não-diabéticos. Em indivíduos diabéticos, as lesões ateroscleróticas apresentam algumas peculiaridades: iniciam mais precocemente, localizam-se especialmente nos troncos arteriais infrapatelares e preservam as artérias podais. As paredes arteriais em diabéticos são mais calcificadas e a calcificação da camada média (esclerose de Monckeberg) é freqüentemente observada em radiografias simples dos membros inferiores. As razões dessas diferenças não são conhecidas e suas conseqüências ainda precisam ser determinadas de forma efetiva.
Em nenhum outro território, as alterações das macro e microcirculações parecem atuar de forma tão sinérgica em detrimento do paciente como nos membros inferiores. A disfunção microcirculatória tende a amplificar os efeitos da macroangiopatia dos troncos arteriais (4). Aparentemente, o padrão da DAOP encontrado em diabéticos é mais grave e limita a possibilidade de realizar cirurgias de revascularização pela existência de doença difusa encontrada nas artérias infrapatelares. Quando a cirurgia de revascularização é factível, apresenta taxas de salvamento de membro semelhantes aos procedimentos realizados em indivíduos não-diabéticos, embora a mortalidade cirúrgica seja maior na população diabética (5). As alterações da microcirculação não são levadas em conta na decisão nem na estratégia cirúrgica e, no entanto, a disfunção microcirculatória pode explicar, pelo menos parcialmente, a deterioração de lesões que inicialmente parecem cicatrizar adequadamente após a revascularização, mas que evoluem para amputação do membro, a despeito do sucesso técnico do procedimento. Em outros tipos de intervenções, como em angioplastias, especialmente angioplastias subintimais, há evidências de que diabéticos apresentam maiores taxas de reestenoses (6).
A interação da doença vascular, da infecção e em especial da neuropatia periférica transforma o pé diabético em um órgão-alvo de altíssimo risco. Quinze por cento de indivíduos diabéticos desenvolverão ulceração dos pés em algum momento de suas vidas e, portanto, ficarão expostos à possibilidade de amputação de membros inferiores. O resultado é uma tragédia anunciada, e em nosso meio um grave problema de saúde pública. A cada 30 segundos um membro inferior é amputado ao redor do mundo. Aproximadamente 70% das amputações realizadas estão relacionadas ao diabetes e implicam taxas de mortalidade relativamente altas.
Simultaneamente à expansão do conhecimento mais profundo dos processos moleculares que envolvem a disfunção endotelial e microcirculatória, a última década foi prodigiosa em acumular sólidas evidências de que seja possível reduzir de forma significativa as taxas de amputação de membros inferiores com a ampla adoção de duas medidas: 1) o emprego de equipes multidisciplinares que incluam médicos de diferentes especialidades, podólogos, enfermeiras, nutricionistas e assistentes sociais no acompanhamento do pé de risco; e 2) educação. A educação tem sido identificada como o fator-chave na estratégia de melhorar o cuidado com os pés diabéticos (7). Nos dias de hoje, é possível afirmar que até 85% das amputações poderiam ser evitadas através de um programa de cuidado ao pé diabético bem organizado, controle glicêmico adequado, educação e informação.
Infelizmente, ainda estamos longe de reproduzir em larga escala o conhecimento adquirido, e o desfecho do pé diabético nos dias de hoje ainda não é favorável como poderia ser. A situação é grave e necessita mobilização de todos. Ainda existem muitas barreiras: pouca atenção governamental, restrições orçamentárias, ignorância e preconceito por parte de pacientes, familiares e equipe de saúde (8). A expansão do conhecimento científico estrito é apenas um desses obstáculos a serem vencidos.

Recém-ingresso 2009 UFC

Em breve:

Informações sobre os curso Abordagem prática do paciente diabético.
Recém-ingresso 2009 Universidade Federal do Ceará.

ESTUDO INDICA QUE DIABÉTICOS TÊM RISCO BEM MAIOR DE DESENVOLVER ALZHEIMER

Pessoas portadoras de diabetes têm um risco significativamente maior de desenvolver doença de Alzheimer e outras demências, segundo um importante estudo publicado na edição de janeiro da revista científica Diabetes.

As análises de mais de 13 mil gêmeos indicou que os riscos de demência são ainda maiores se o início do diabetes ocorrer na meia-idade.Os resultados do estudo indicaram que desenvolver diabetes antes dos 65 anos corresponde a um aumento de 125% no risco de ter doença de Alzheimer mais tarde, independentemente de outros fatores, como o genético.

Segundo os autores, as chances dos diabéticos terem a doença neurodegenerativa podem ser ainda maiores na vida real, pois é possível que os resultados estejam subestimados. Como o diabetes ocorre bem mais cedo do que a doença de Alzheimer, e é associado a alta mortalidade, muitos morrem antes de serem diagnosticados com a doença degenerativa.

Os autores não investigaram as razões dessa relação. Porém, em outro estudo divulgado em abril, cujos resultados também apontaram para um maior risco de demência entre os diabéticos, os pesquisadores explicaram que "é possível que os problemas de insulina possam vir a danificar os vasos sanguíneos no cérebro, o que levaria a problemas de memória e à doença de Alzheimer”.

A solução apontada pelos especialistas é a escolha por um estilo de vida saudável que inclua bons níveis de atividades físicas, uma alimentação balanceada, parar de fumar e o controle glicêmico para pacientes diabéticos.

Cetoacidose Diabética

Os pacientes diabéticos, e até nós diabetologistas, estamos acostumados com a cronicidade da doença diabética, com suas complicações ocorrendo após uma lenta evolução de meses e anos, com a silenciosa agressão ao organismo das pessoas, com as oscilações glicêmicas que aparentemente nada causam, a não ser pequenas indisposições, mal estar indefinido, cansaço que simula excesso de atividade e estresse, pernas dolorosas, cãimbras....
Além da hipoglicemia, que assusta pelo grande mal estar súbito e das doenças vasculares coronarianas e cerebrais, muito comuns na vida desses pacientes, o diabético enfrenta poucas complicações agudas. A cetoacidose diabética é uma delas. Trata-se de uma complicação típica do paciente diabético do tipo 1 ou insulino-dependente, caracterizada pela elevação glicêmica, geralmente acima de 250mg/dL, associada à desidratação e que ocorre em situações de deficiência insulínica grave ou absoluta.
A cetoacidose é então característica dos pacientes que dependem da insulina para viver, dos insulino-dependentes, mas não de todos os pacientes que usam insulina. Muitos deles usam insulina para atender à uma falência parcial do seu pâncreas, usam outros medicamentos orais para o diabetes e não entram em cetoacidose quando privados da dose ou doses diárias de insulina porque ainda produzem esse hormônio, embora em quantidade insuficientes para seus metabolismos.
Já o diabético insulino-dependente não tolera a privação de insulina e pode desenvolver a cetoacidose diante de várias situações nas quais suas necessidades de insulina não são atendidas. Isso pode ocorrer em diversas situações, entre elas as mais comuns são o uso de dose inadequadamente baixa de insulina ou até sua suspensão premeditada ou inadvertida, o abuso alimentar intenso e repetido não compensado, com aumento na dose de insulina, o estresse físico como infecções, doenças agudas graves e cirurgias, além do estresse emocional. A cetoacidose é muito comum como episódio que marca o diagnóstico do diabetes, uma vez que o paciente e seus familiares, por desconhecerem que o paciente tem a doença, não procuram atendimento e a doença avança até o coma diabético.
Principais sintomas
A cetoacidose é geralmente muito sintomática e tem evolução que permite ao paciente e seus familiares reconhecerem a complicação, o que possibilita a introdução de medidas de intervenção que interrompam o processo, antes que as alterações mais graves aconteçam.
Geralmente, o paciente começa com aumento do volume urinário (poliúria), com conseqüente maior ingestão de líquidos (polidipsia). Mesmo assim, a desidratação é a regra e o paciente progride com náuseas, vômitos, dor abdominal que agravam a perda de líquidos e eletrólitos, evoluindo rapidamente para o choque circulatório (queda da pressão), sonolência, torpor, confusão mental até o coma profundo.
É comum a dor abdominal simular apendicite ou outra urgência cirúrgica abdominal. O paciente passa a respirar muito intensa e rapidamente e isso evidencia o processo de acidose ou excesso de ácidos formados no corpo e a exalar um hálito com odor de acetona ou hálito cetônico, que é um cheiro característico de maçã podre.
O tratamento da cetoacidose é hospitalar em unidade de emergência. Três componentes são importantes na terapia: correção hidroeletrolítica, insulinoterapia e tratamento das condições médicas associadas. São necessárias uma hidratação rápida e vigorosa através de soluções endovenosas, insulinização através de insulinas de ação rápida e ultra rápida através de bomba de infusão de insulina ou infudida através de soluções endovenosas e correção das alterações eletrolíticas.

Dra. Ellen Simone Paiva - Endocrinologista e nutróloga. Diretora clínica do CITEN - Centro Integrado de Terapia Nutricional.

Como funcionam os medicamentos para diabetes tipo 2

O que são Antidiabéticos Orais ?

- São comprimidos usados para ajudar no controle da glicemia em diabéticos do tipo 2.

Quais são os tipos de antidiabéticos orais e como atuam no organismo?
- Existem vários grupos. São eles :

A) Sulfoniluréias – deste grupo fazem partem os seguintes medicamentos :
Clorpropamida (nome comercial = Diabinese)
Glibenclamida (nomes comerciais = Daonil, Lisaglucon, Aglucil)
Gliclazida (nome comercial = Diamicron)
Glimepirida (nome comercial = Amaryl)
Glipizida (nome comercial = Minidiab)

- Como atuam?
Agem diretamente nas células beta (responsáveis pela produção de insulina no pâncreas) estimulando a liberação de insulina e, com isso, diminuindo a glicose no plasma.

B) Biguanidas – deste grupo faz parte:
Metformina (nomes comerciais = Glifage, Dimefor, Glucoformin)

- Como atua ?
Diminui a glicemia através da redução da produção pelo fígado de glicose, sem estimular diretamente à célula beta a liberar mais insulina; diminui também a resistência para a ação da insulina nos receptores que existem nas células; colabora para a redução de peso corporal dos diabéticos tlipo 2.

C) Inibidores da Alfa glicosidase – pertence a este grupo:
Acarbose (nome comercial = Glucobay)

- Como atua?
Diminui a velocidade de entrada (absorção) da glicose que vem dos alimentos, especialmente dos carboidratos pelo intestino; diminui com isso, a glicemia pós-prandial (após a refeição).

D) Tiazolidinedionas (Glitazonas) – deste grupo fazem parte :
Rosiglitazona (nome comercial = Avandia)
Pioglitazona (nome comercial = Actos)

- Como atuam ?
Agem principalmente diminuindo a resistência para a ação da insulina e, com isso, reduzindo a glicemia.

E) Meglinitidas – fazem parte deste grupo :
Repaglinida (nomes comerciais = Novonorm, Prandin, Gluconorm)
Nateglinida (nome comercial = Starlix)

- Como atuam :
Estimulam a liberação de insulina pelas células beta no pâncreas; agem de forma semelhante às sulfoniluréias, só que em receptores diferentes; diminuem a glicemia de forma mais rápida e têm um tempo de atuação no organismo mais curto.

Uma linda mensagem de Natal!

Um dia, Gabriel acordou,muito contente, era a véspera de Natal, pois para ele era uma data muito importante! Era o dia do Aniversário do Menino Jesus,e também o dia que Papai Noel vinha visitá-lo todos os anos.
Com seus seis aninhos, esperava ansiosamente o cair da noite para voltar a dormir, e no outro dia encontrar em seu pé de meia, o seu presente de Natal, pois nem tinha uma árvore de Natal.
Dormiu muito tarde, para ver se pegava aquele velhinho no "flagra", mas como o sono era maior que sua vontade, dormiu profundamente.
Mas, na manhã de Natal, percebeu que seu pé de meia não estava lá,e que não havia presente nenhum em toda sua casa.
Seu pai desempregado, com os olhos cheios de água, observava atentamente o seu filho,e esperava para tomar coragem para falar que o seu sonho não existia,e com muita dor no coração, o chama:
- Gabriel, meu filho, vem cá!- Papai? - O que foi filho?- O Papai Noel se esqueceu de mim...
Falando isso, Gabriel abraça o pai, e os dois se põem a chorar, quando Gabriel fala:
- Ele também se esqueceu de você pai? - Não meu filho.
O melhor presente que eu poderia ter ganhado na vida, está em meus braços, e fique tranqüilo pois eu sei que o Papai Noel não se esqueceu de você. - Mas todas as outras crianças vizinhas estão brincando com seus presentes... ele pulou a nossa casa... - Pulou não... o seu presente está te abraçando agora, e vai te levar para um dos melhores passeios de sua vida!
E assim foram para um parque, e Gabriel brincou com o pai durante o resto do dia, voltando somente no começo da noite.
Chegando em casa muito sonolento,Gabriel foi para seu quarto, e "escreveu" para o Papai Noel:
"Querido Papai Noel,Eu sei que é cedo demais para pedir alguma coisa, mas quero agradecer o presente que o senhor me deu. Desejo que todos os Natais que eu passe, faça com que meu pai se esqueça de seus problemas,e que ele possa se distrair comigo,passando uma tarde maravilhosa como a de hoje. Obrigado pela minha vida, pois descobri que não são com brinquedos que somos felizes, e sim, com o verdadeiro sentimento que está dentro de nós, que o senhor desperta nos Natais. De quem te agradece por tudo, Gabriel.
E foi dormir com um lindo sorriso nos lábios.
Entrando no quarto para dar boa noite ao seu filho, o pai de Gabriel viu a cartinha,e a partir desse dia, não deixou que seus problemas afetassem a felicidade dele,e começou a fazer que todo dia fosse um Natal para ambos.
Se um simples garotinho de seis anos, conseguiu perceber que os melhores presentes que se pode receber não são materiais, porque nós não fazemos o mesmo?
Que todos vocês que estão lendo esta mensagem, faça com que cada dia seja um Natal, valorizando a amizade, carinho e todos os sentimentos bons que existem dentro de cada um, e depende somente de nós mesmos para botar pra fora...
Feliz Natal!
Autoria Desconhecida.

Metformina pode ajudar a retardar ou prevenir o diabetes entre as mulheres que apresentaram diabetes gestacional

Autora: Laurie BarclayPublicado em 02/10/2008

De acordo com um ensaio clínico, randomizado e controlado, publicado na edição on line de 30 de setembro do Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, a adoção de hábitos alimentares saudáveis ou o uso de metformina pode ajudar a retardar ou prevenir a ocorrência de diabetes entre as mulheres que apresentam intolerância à glicose e possuem história de diabetes mellitus gestacional (GDM).
O Dr. Robert E. Ratner, do Medstar Research Institute de Hyattsville, Maryland, e seus colaboradores do Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group publicaram que “uma história de diabetes mellitus gestacional confere um risco elevado de desenvolvimento de diabetes após o parto, principalmente do tipo II. O programa DPP procurou identificar indivíduos com intolerância à glicose (IGT) e interveio através de um esforço na tentativa de prevenir ou retardar sua progressão para o diabetes. Esta análise avaliou as diferenças entre as mulheres envolvidas no programa DPP com história de diabetes mellitus gestacional ou não”.
Este ensaio clínico patrocinado pelo National Institutes of Health foi desenvolvido em 27 centros, incluindo centros acadêmicos e serviços de saúde voltados para a população indígena. O DPP avaliou 2.190 mulheres que foram aleatoriamente selecionadas a receber as orientações habituais de hábitos saudáveis de vida e tratamento com placebo, ou metformina, ou uma intervenção intensiva nos hábitos de vida e quem possuía história de diabetes mellitus gestacional. Esta análise comparou 350 mulheres com história de diabetes mellitus gestacional com outras 1.416 mulheres que não possuíam esse histórico.
O principal desfecho era o tempo que se levava para apresentar o diabetes, identificado por um exame semestral de glicemia de jejum e por um exame anual oral de teste de tolerância à glicose. Os outros desfechos foram as avaliações de secreção e sensibilidade da insulina.
Apesar de possuírem níveis glicêmicos semelhantes no início do estudo, as mulheres com história de diabetes mellitus gestacional, e que eram aleatoriamente selecionadas para receber placebo, apresentaram uma taxa de incidência grosseiramente maior (71% a mais) do que aquelas sem este histórico. Entre as mulheres com história de diabetes mellitus gestacional, tanto as mudanças dos hábitos de vida quanto a terapia com metformina estiveram associadas com uma redução de aproximadamente 50% na incidência de diabetes em comparação ao grupo placebo, enquanto que essa redução foi de 49% e 14% entre as mulheres que ficaram grávidas e não tinham história de diabetes mellitus gestacional, respectivamente.
Entre as limitações deste estudo estão o baixo poder dos testes de interação entre os efeitos das intervenções e a história de diabetes mellitus gestacional.
Os autores declararam que “estes dados sugerem que a metformina pode ser mais eficaz entre as mulheres com história de diabetes mellitus gestacional do que entre aquelas que não possuem esse histórico médico. A evolução para o diabetes é mais comum entre mulheres com história de diabetes mellitus gestacional do que naquelas sem essa história, independente do grau inicial de intolerância à glicose. Tanto a modificação intensiva dos hábitos de vida quanto o tratamento com metformina são extremamente eficazes em retardar ou prevenir o surgimento de diabetes nas mulheres com intolerância à glicose e história de diabetes mellitus gestacional”.
Patrocinaram este estudo: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases of the National Institutes of Health, Indian Health Service, General Clinical Research Center Program, National Center for Research Resources, Office of Research on Minority Health, National Institute of Child Health and Human Development, National Institute on Aging, Centers for Disease Control and Prevention e a American Diabetes Association. Forneceram a medicação: Bristol-Myers Squibb and Parke-Davis. Forneceram materiais, equipamentos e/ou medicamentos para condições associadas: LifeScan Inc, Health O Meter, Hoechst Marion Roussel Inc, Merck-Medco Managed Care Inc, Merck and Co, Nike Sports Marketing, Slim Fast Foods Co e a Quaker Oats Co. A McKesson BioServices Corp, Matthews Media Group Inc e a Henry M. Jackson Foundation forneceram serviços de apoio sob contrato com o centro de coordenação.

J Clin Endocrinol Metab. Publicado na internet em 30 de setembro de 2008.

Ministério fará pesquisa sobre diabetes entre jovens

O Brasil, até 2025, deverá passar do oitavo para o quarto lugar no ranking mundial de pessoas maiores de 18 anos com diabetes. O número de brasileiros, nessa faixa etária, que vivem com a doença chegará a 17,6 milhões – quase 2,5 vezes mais que os atuais 7,3 milhões de adultos. O aumento significa cerca de 650 mil novos casos por ano. Em todo o mundo, estima-se que haja 246 milhões de pessoas com diabetes. Até 2025, esse número deve chegar a 380 milhões, segundo a Federação Internacional de Diabetes (IDF), entidade vinculada à Organização Mundial da Saúde (OMS).

Como o alerta mundial é para o avanço da doença em crianças e adolescentes, o Ministério da Saúde prepara uma pesquisa para identificar a população jovem com a doença. A investigação sobre a prevalência de diabetes entre adolescentes, prevista para começar em 2009, é essencial para que o governo possa saber quais os fatores de risco e reforçar mecanismos de prevenção e de atendimento.

Para chamar atenção da população mundial e brasileira sobre o problema, sexta-feira, 14, foi comemorado o Dia Mundial do Diabetes, no qual cerca de 300 monumentos em mais de 25 países foram iluminados, especialmente, com a cor azul. A idéia é chamar a atenção sobre o impacto dessa doença, sobretudo para portadores e famílias e para defender políticas públicas que favoreçam e possibilitem a essas pessoas viverem mais e melhor.

No Brasil, entre outros, a ponte Hercílio Luz, em Florianópolis (SC); o elevador Lacerda, em Salvador (BA); o Maracanã e o Cristo Redentor, no Rio de Janeiro (RJ), receberam iluminação diferenciada.

Em Fortaleza foram iluminados

A estátua de Iracema, na lagoa de Messejana, e a Coluna da Hora, no Centro de Fortaleza, iluminadas das 18 às 22 horas com a frase “Previna a diabete”. O outro ponto que ficará azul na noite de sexta-feira será o Centro Integrado de Diabete e Hipertensão - CIDH, unidade da rede estadual de saúde.

DADOS NACIONAIS – O diabetes tipo 1, típico da infância e adolescência, está crescendo mundialmente, segundo o IDF, cerca de 3% ao ano nessa faixa de idade, notadamente na fase pré-escolar. No entanto, também o diabetes tipo 2, antes tida como uma doença de adulto, vem crescendo em crianças e adolescentes, como conseqüência da epidemia mundial de sedentarismo, obesidade e maus hábitos de consumo alimentar.

No Brasil, de acordo com o Vigitel 2007 (Sistema de Monitoramento de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas Não Transmissíveis), a prevalência média de diabetes na população adulta (18 anos e mais) é de 5,2% – o que representa cerca de 6,4 milhões de portadores que auto-referiram ter diabetes. A prevalência aumenta com a idade, chegando a 18,6% na população de 65 anos e mais. Não há números de diabetes tipo 1 no Brasil, mas estima-se que cerca de 9% a 10% do total sejam de diabetes tipo 1, o que representa cerca de 600 mil portadores.

GASTOS DO PODER PÚBLICO – Hoje, o Ministério da Saúde fornece gratuitamente medicamentos orais para diabetes (Glibenclamida, Glicazida e Matformina) e as insulinas NPH e regular. É difícil avaliar o custo total da doença. A diabetes é cuidada em diversos setores do sistema público, desde a atenção básica até a alta complexidade. Envolve ainda, entre outros, setores de vigilância, capacitação de profissionais, pesquisas e gestão. No entanto, estudos de custo direto do diabetes, ou seja, aqueles relacionados a consultas, exames, hospitalizações e medicamentos também estão sendo realizados pelo Ministério da Saúde ainda sem conclusão.

Na Atenção Básica, os recursos financeiros com medicamentos orais para hipertensão e diabetes estão regulamentados pela portaria da Assistência Farmacêutica nº 3.237, que envolve R$ 7,10 por habitante/ano, valor pactuado de forma tripartite (União, Estados/Distrito Federal e Municípios). A compra de insulinas é centralizada no Ministério da Saúde, que as distribui para estados e municípios. Em 2007, foram adquiridos 10,8 milhões de frascos de insulina NPH, pelo valor unitário de R$ 9,18, e 980 mil frascos de insulina regular, a R$ 8,19 a unidade. Os insumos exigem um gasto de R$ 0,30 por habitante/ano dos estados, municípios e Distrito Federal.

EDUCAR PARA O CUIDADO – Rosa Sampaio Vila-Nova afirma que o controle do diabetes é complexo. Exige mudanças de hábito de vida como alimentação adequada e atividade física regular, esquemas terapêuticos complexos, autocuidado cotidiano, disciplina; em muitas situações, envolve e afeta também a família, sobretudo quando atinge crianças e jovens e idosos. Nesses casos, a presença de um “cuidador” treinado e sensibilizado é fundamental. A doença atinge diversos órgãos, tais como rins, pés e olhos, podendo levar à doença renal crônica até a diálise renal, à amputação e à cegueira. Junto com a hipertensão, é a maior causa que leva a doenças cardiovasculares. De acordo com a médica, o indivíduo pode tomar o melhor medicamento disponível no mercado, mas ainda assim ele precisa saber lidar com a doença. “O autocuidado é o mais importante”, comenta.

Com a preocupação de ajudar a quem vive com diabetes, Rosa Sampaio Vila-Nova adianta que a coordenação trabalha no desenvolvimento de um programa de educação em saúde para o autocuidado, em parceria com a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), o Centro de Diabetes da Bahia/SES-BA e a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação/MS (SEGTES). A produção do material já começou, e as ações deverão deslanchar no primeiro trimestre do ano que vem. O programa disporá de uma plataforma na internet (Telessaúde) e, para isso, a SEGTES já tem 900 pontos no país. Além de fôlderes e publicações, haverá também a edição de um áudiobook para os deficientes visuais.

Até lá, a coordenação fará a capacitação de mil profissionais para que sejam multiplicadores na comunidade. Cada profissional treniado repassará o aprendizado para dez outros, construindo, dessa forma, uma rede para que a atividade de educação em saúde seja mais qualificada. A primeira turma estará pronta para entrar em ação em março de 2009.

Fatos e Mitos sobre Diabetes

Quem toma insulina tem diabetes do tipo 1?

Errado. Muitos diabéticos do tipo 2 necessitam dose extra de insulina para superar a resistência à insulina produzida pelo pâncreas ou porque seu pâncreas ficou “cansado” e não produz mais insulina em quantidades adequadas.

Meu pai ficou diabético de tanto comer açúcar.

Errado. Açúcar em excesso aumenta o peso e enfraquece os dentes, mas não provoca diabete, de imediato. Provoca indiretamente através da obesidade.

Minha mãe é diabética, portanto, eu também serei.

A genética é parte importante do processo, mas você ajudará a doença se for obeso. Obesidade é uma das causas principais de resistência à insulina.

Meu médico diz que eu estou um pouco diabético.

Errado. Ou você é diabético ou não. O que o médico quer dizer é facilmente controlou seu diabete com dieta e exercício. Mas cuidado, não abuse, a doença pode progredir.

Se a mãe teve diabetes na gravidez, a criança vai nascer diabética.

Não é verdade. Porém, se a criança teve peso grande ao nascer e se tornar uma criança ou adolescente obeso, tem mais chances de desenvolver a doença.

E a mãe que teve diabetes gestacional pode tornar-se diabética?

Sim, o risco é alto disto ocorrer, de 40 a 60%. De novo, a obesidade aumenta o risco.

Posso manter a insulina no congelador?

Não, ela pode mudar a fórmula. Depois de aberto o frasco, você pode mantê-lo em temperatura ambiente por 30 dias. Se for levar mais tempo para usá-la, coloque-a na porta da geladeira. Não congele.

Posso “sentir” os meus níveis de glicose sem medir?

Claro que o tempo e o aprendizado contínuo farão você conhecer seu corpo muito bem. Porém, “sentir” os níveis de glicose é impossível. Os testes são necessários.

Sou diabético, por isso devo comer diferente das outras pessoas.

Errado. A comida saudável para o diabético é também a do não diabético. Deve-se ter uma alimentação variada com conteúdo balanceado de carboidratos, proteínas e gorduras. Isso é bom para todos.

Como sou diabético, não posso comer nada de açúcar.

Este é um esforço extremo que não é necessário. O açúcar e os demais carboidratos são metabolizados da mesma forma. Se você balancear o seu uso, negociando consigo mesmo o que você prefere comer, certamente poderá, em raras ocasiões, ter o gosto daquela sobremesa que você adora. O que você não deverá deixar de controlar é que o doce ingerido junto com outros alimentos contendo fibras e avaliar os níveis de glicose após.

Diabéticos não podem ingerir bebidas com álcool.

Não é verdade. Se você controla bem seus níveis de glicose, pode beber um pouco de cerveja ou vinho, sempre junto com uma refeição; lembre-se da pirâmide dos alimentos: usar raramente. Combine com seu médico. Obviamente, você deverá abrir mão de outros alimentos naquele dia.

Sou diabético, por isso sou frágil para me exercitar.

Errado. O diabético necessita de exercícios. É só questão de organizar-se em relação à alimentação, níveis de glicose na hora do exercício e o tipo de atividade. Prefira ginástica aeróbica. Evite exercícios que mantenham os músculos contraídos, como musculação e “apoios” no solo.

Se fizer exercícios, caminhadas por exemplo, vou irritar a pele dos meus pés e criar úlceras.

Errado. Escolha o calçado ideal, use meias, procure selecionar o tamanho dos calçados à tarde, quando os pés são um pouco maiores. Sempre observe o aparecimento de áreas vermelhas de irritação e trate-as logo para evitar progressão. Saiba se seus pés têm risco de úlceras por neuropatia. Combine com seu médico.

De qualquer forma terei complicações com o meu diabete, não importa os cuidados que eu tomar.

Errado. A não ser que você tenha uma genética muito desfavorável, se você controlar os fatores de risco e principalmente, os níveis de glicose, você poderá viver sem complicações.

A pílula anticoncepcional pode afetar meu controle de diabetes.

Certo. Talvez você tenha que usar mais insulina ou medicação oral, pois a pílula pode reduzir sua ação, ainda que levemente.

O diabetes pode causar impotência.

Na realidade o diabetes pode antecipar a impotência masculina. Os problemas podem começar lentamente. Mais freqüentemente ocorrem após 50 anos de idade. Diabéticos iniciam problemas de impotência em média 10 anos antes de não-diabéticos. Se você controlar os níveis de glicose, poderá viver sem este problema.

O stress pode causar diabetes.

Errado. O stress por si só não é causador da doença. Mas quem é portador pode fazê-lo evoluir mais rápido vivendo sob stress. Por isto pode ocorrer que a primeira manifestação da doença seja um acidente de automóvel ou uma cirurgia, onde o stress é, certamente, exagerado.

O stress afeta o controle da glicose no sangue.

Correto. Primeiro, porque o stress libera hormônios que aumentam a glicose. Segundo, porque muitas vezes reagimos ao stress comendo ou bebendo mais ou nos exercitando menos.

O diabetes pode causar mudanças no comportamento.

A auto-estima ou o equilíbrio das emoções podem ser afetados pela presença da doença, que muitas vezes causa surpresas inesperadas ao portador. Por isso, apoio familiar e médico é importante para dar segurança ao paciente.

A depressão é mais comum em diabéticos.

Pode-se dizer sim. Todos nós oscilamos entre períodos melhores e piores, mas no diabético os períodos depressivos podem ser mais intensos. Apoio psicológico pode ser uma forma de evitá-los.


Fonte: Livro: “Desembarcando o Diabetes”.
Autor: Dr. Fernando Lucchese

Os Psicólogos que Atuam com Diabetes no Brasil

Cintia Salomão Castro - 31/10/2008 13:35
Redação Online da SBD

Uma pesquisa inédita, realizada pela SBD, traçou o perfil dos psicólogos que trabalham com o diabetes no Brasil. Os dados obtidos mostram a necessidade de formar profissionais capacitados, que atuem nas equipes multidisciplinares junto aos pacientes no país.

A demanda por psicólogos que desempenhem essa função no setor cresce de maneira global. O fato ganhou mais força a partir de 2007, quando o International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) divulgou as 13 recomendações baseadas no conceito de que "os fatores psicossociais são as influências mais importantes que afetam o cuidado e o tratamento do diabetes".

Um ano antes da publicação das diretrizes do ISPAD, na revista Pediatric Diabetes, a psicóloga Fani Malerbi assumia a coordenação do, então, recém-criado Departamento de Psicologia da SBD. Foi quando surgiu a idéia de realizar a pesquisa.

"Antes de planejar qualquer ação dirigida aos psicólogos, eu precisava saber quantos profissionais poderiam ser envolvidos e qual era o seu perfil", conta Fani. O convite para participar da pesquisa foi enviado a todos os psicólogos afiliados à SBD, com chamadas nos sites da própria Sociedade Brasileira de Diabetes, da ADJ (Associação de Diabetes Juvenil) e do CFP (Conselho Federal de Psicologia). Dos 46 psicólogos que responderam por e-mail, 30 atuavam diretamente na área de saúde com pessoas com diabetes e familiares.

Demanda Crescente

Para Fani Malerbi, os dados obtidos confirmaram a demanda crescente pela participação do psicólogo na equipe multidisciplinar que cuida do diabetes. O fato já era visível durante os congressos internacionais, na literatura médica e no histórico de intervenções para melhorar a adesão ao tratamento. "Não podemos deixar de mencionar a contribuição do psicólogo clínico na abordagem do paciente que apresenta problemas psicopatológicos, como a depressão", afirma.
Ela ressalta que ainda há poucos psicólogos brasileiros atuando na área de diabetes: "Levando-se em conta que apenas 30 psicólogos brasileiros identificaram-se com o trabalho na área de diabetes, podemos afirmar que esse número é muitíssimo pequeno".
Para ela, isso mostra que "há uma necessidade de profissionais que não é suprida. A conclusão lógica é que precisamos capacitar profissionais para esse trabalho", conclui.

Mulheres São Maioria

"Há muitos estudos brasileiros que mostram a inserção do psicólogo na área da saúde, mas nunca havia sido feito um levantamento de psicólogos brasileiros que trabalham, especificamente, com pessoas com diabetes", lembra Fani, responsável pela pesquisa.

Dos 30 psicólogos, 29 são mulheres, com média de idade de 41,9 anos, com graduação concluída há 16 anos (também em média). A maioria atua no estado de São Paulo (13 do total), seguidos pelos de Minas Gerais (5) e Rio de Janeiro (3).

O tempo de experiência específica com tratamentos do diabetes gira em torno de seis anos, sendo que a maior parte trabalha com pacientes adultos.
Os hospitais públicos constituem o ambiente de trabalho da maioria, embora uma boa parte atue em consultórios particulares.

A psicanálise é o tipo de abordagem preferida dos profissionais, seguida de perto pela comportamental. Em seguida, vêm as abordagens junguiana, sistêmica e rogeriana. Os focos holístico, fenomenológico, transpessoal, psicossomático, cognitivo e eclético também foram citados.

Embora grande parte dos profissionais não tenha concluído mestrado nem doutorado, cerca de 75% freqüentou, pelo menos, um congresso nos últimos dois anos, enquanto 90% sente necessidade de receber treinamento.