Por Dra. Sandra FerreiraProfessora Titular do Depto de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da USP
O diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) tem sido considerado uma das grandes epidemias mundiais do século XXI e problema de saúde pública, tanto nos países desenvolvidos como em desenvolvimento. As crescentes incidência e prevalência são atribuídas ao envelhecimento populacional, aos avanços terapêuticos no tratamento da doença, mas, especialmente, ao estilo de vida atual, caracterizado por inatividade física e hábitos alimentares que predispõem ao acúmulo de gordura corporal.
A maior sobrevida de indivíduos diabéticos aumenta as chances de desenvolvimento das complicações crônicas da doença que estão associadas ao tempo de exposição à hiperglicemia. Tais complicações - macroangiopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatias - podem ser muito debilitantes ao indivíduo e são muito onerosas ao sistema de saúde. A doença cardiovascular é a primeira causa de mortalidade de indivíduos com DM-2, a retinopatia a principal causa de cegueira adquirida, a nefropatia uma das maiores responsáveis pelo ingresso a programas de diálise e o pé diabético importante causa de amputações de membros inferiores. Assim, procedimentos diagnósticos e terapêuticos (como bypass coronariano, fotocoagulação retiniana, transplante renal dentre outras cirurgias), hospitalizações, absenteísmo, invalidez e morte prematura elevam substancialmente os custos diretos e indiretos da assistência à saúde da população diabética. Desafortunadamente, o DM é acompanhado de outras morbidades que podem tornar os custos totais exorbitantes.
Porém, hoje existem amplas evidências sobre a viabilidade da prevenção, tanto da doença em si como de suas complicações crônicas. O número de indivíduos com DM dá uma idéia da magnitude do problema e estimativas têm sido publicadas para diferentes regiões do mundo, incluindo o Brasil. Em termos mundiais, cerca de 30 milhões de indivíduos apresentavam DM em 1985, passando para 135 milhões em 1995 e 240 milhões em 2005, com projeção de atingir 366 milhões em 2030, dos quais dois terços habitarão países em desenvolvimento.
No Brasil, o SUS (Sistema único de Saúde) vem progressivamente atendendo desde 1994 um número crescente de pessoas com DM.
Em termos mundiais, cerca de 30 milhões de indivíduos apresentavam DM em 1985, passando para 135 milhões em 1995 e 240 milhões em 2005, com projeção de atingir 366 milhões em 2030, dos quais dois terços habitarão países em desenvolvimento. No Brasil, dados sobre prevalência de DM, representativos da população residente em 9 capitais, datam do final da década de 80. Nesta época, estimou-se que, em média, 7,6% dos brasileiros entre 30 e 69 anos de idade apresentavam DM, que incidia igualmente nos dois sexos, mas que aumentava com a idade e a adiposidade corporal. As maiores taxas foram observadas em cidades como São Paulo e Porto Alegre, sugerindo o papel da urbanização e industrialização na patogênese do DM-2.
Um achado relevante foi o de que metade dos indivíduos diagnosticados diabéticos desconhecia sua condição. Isso significa que os serviços de saúde têm diagnosticado casos de DM tardiamente, dificultando o sucesso do tratamento em termos de prevenção das complicações crônicas.
O Ministério da Saúde tem regularmente divulgado dados regionais sobre internações por DM que permitem avaliar o impacto sobre a morbidade e mortalidade dos brasileiros; tais dados foram apresentados no XV Congresso Brasileiro de Diabetes, em 2005.
Infelizmente, as informações deste estudo multicêntrico sobre prevalência de DM no Brasil (também conhecido como Censo de Diabetes) não foram atualizadas. Dados representativos da população de Ribeirão Preto, interior de São Paulo, foram mais recentemente publicados.
Segundo os dados do estudo de Ribeirão Preto, a prevalência do DM, na faixa dos 30 aos 69 anos, foi de 12,1% (em comparação com o Censo Nacional de Diabetes de 1988, no qual a prevalência nessa mesma faixa etária foi de 7,6%) sugerindo que o DM deve estar se tornando mais prevalente, pelo menos na população adulta residente neste estado. Para uma estimativa mais atualizada da prevalência do DM numa determinada população, como num município, por exemplo, deve-se levar em consideração a prevalência média do DM em 3 faixas etárias: abaixo de 30 anos, entre 30 e 69 anos e com 70 anos ou mais, aplicando esses índices de prevalência às respectivas populações de cada faixa etária, conforme o último censo populacional do IBGE. Com esta metodologia de cálculo, utilizando-se a prevalência do estudo de Ribeirão Preto (12,1%) ao invés da prevalência do Censo Nacional de Diabetes (7,6%) para a faixa etária de 30 a 69 anos, o número estimado de portadores de DM no Brasil é de aproximadamente 10,3 milhões.
Dados ainda mais preocupantes têm sido relatados para um subgrupo da nossa população, o de ascendência japonesa. Estes apresentam pelo menos o dobro da prevalência de DM quando comparado à população geral brasileira e os pesquisadores têm atribuído este fato tanto ao ambiente ocidental como à predisposição genética.
Com base nas estimativas e projeções sobre os números de indivíduos com DM e hipoteticamente considerando uma ocorrência constante da doença ao longo do tempo, a Sociedade Brasileira de Diabetes criou um “relógio” que continuamente alertaria sobre a ocorrência de novos casos de DM no mundo. Este contador pode ser visto na home page do site da SBD. Apesar das grandes limitações na criação deste relógio, é louvável a iniciativa de relembrar a todo o momento a relevância deste problema de saúde. Para 2006, estima-se que existam 11 milhões de brasileiros com DM.
Diante deste quadro alarmante sobre a situação do DM, tem-se buscado compreender causas ou fatores determinantes, passo fundamental na tentativa de reverter a progressão desta epidemia. Parte desta pode ser atribuída ao aumento global da expectativa de vida, observado inclusive no Brasil, segundo o IBGE. Isso tem ocorrido principalmente devido à redução da mortalidade infantil, o que também implica em aumento do percentual de casos de DM, de acordo com dados do censo de 2005, contidos no http://www.ibge.org.br.
Não cabe aqui citar os avanços na identificação de fatores causais do DM-2 mas é fundamental que se reforce o papel definitivo do estilo de vida moderno que implica em acúmulo de adiposidade corporal, sendo especialmente deletério na região visceral. Como contraprova para a importância do estilo de vida para o risco de DM, estudos de grande porte, conduzidos em diferentes partes do mundo, provaram que hábitos de vida mais saudáveis (dieta balanceada, rica em fibras, visando peso corporal realisticamente adequado, associada a atividade física de, pelo menos, 150 minutos semanais) são capazes - em indivíduos pré-diabéticos - de reduzir seu risco de DM em 58%.
Mais interessante ainda foi a observação no estudo desenvolvido pelo Diabetes Prevention Program Research Group, conduzido nos EUA, no qual a tentativa de prevenção farmacológica da doença, por meio da metformina, trouxe resultados piores que os observados com a mudança do estilo de vida, com reduções no risco de DM de 31% e 58%, respectivamente.
A literatura dispõe de amplas evidências sobre a relevância do bom controle glicêmico e dos demais fatores de risco cardiovascular na prevenção das complicações. Em se tratando do DM-2, o UKPDS, que no século passado questionou se a eficácia do controle glicêmico na preveniria as complicações crônicas diabéticas, foi, até certo ponto frustrante. Isto porque, apesar de comprovar significantes benefícios do controle da glicemia na prevenção da microangiopatia (retino e nefropatia) - à semelhança do previamente documentado em portadores de DM-1 no DCCT - não demonstrou redução de eventos cardiovasculares e morte. Ponderações sobre estes resultados foram diversas na literatura e as razões para tais achados foram em parte explicadas.
Outro marco importante na prevenção secundária foi a divulgação do estudo Steno-2 que convenceu a sociedade científica da necessidade de se tratar intensivamente os múltiplos fatores de risco (níveis glicêmicos, pressóricos, perfil lipídico e a microalbuminúria) para obter redução significante também dos eventos cardiovasculares e mortalidade em indivíduos com DM-2. Tal programa de tratamento intensivo dos múltiplos fatores de risco em pacientes com DM-2 e microalbuminúria reduz o risco de eventos cardiovasculares e microvasculares em cerca de 50%.
Há consenso de que o indivíduo diabético é de altíssimo risco cardiovascular, comparável àquele não-diabético que já apresentou um infarto do miocárdio. O estudo de Haffner e colaboradores mostrou que a incidência de infarto agudo do miocárdio em indivíduos diabéticos sem história prévia de doença arterial coronariana (DAC) é similar àquela dos indivíduos não diabéticos com história prévia de DAC.
Dessa forma, justificam-se as metas rigorosas em termos de valores de glicemia (jejum e pós-prandial), hemoglobina glicada, pressão arterial e lipoproteínas estabelecidas por sociedades científicas como a SBD, American Diabetes Association e American Heart Association.
O estudo DECODE avaliou a correlação entre a tolerância à glicose e a mortalidade, fornecendo convincentes evidências sobre a importância de se obter também a normalização da glicemia pós-prandial como uma das metas importantes para a redução do risco cardiovascular.
domingo, 8 de março de 2009
Aspectos epidemiológicos do diabetes mellitus e seu impacto no indivíduo e na sociedade
sábado, 7 de março de 2009
Diabetes e Dença Renal Crônica.
diabetes e a maior causa de insuficiência renal terminal em todo o mundo1,2. A instalação da nefropatia diabética representa a maior causa de morbidade e mortalidade nos subtipos 1 e 2.
Os marcadores clínicos da nefropatia diabética incluem o aumento progressivo da excreção de albumina urinária e a queda na taxa de filtração glomerular (TFG) que ocorre em associação
ao aumento da pressão arterial, culminando com evolução de doença renal terminal (DRT).
O impacto da hipertensão na nefropatia diabética, que leva às complicações microvasculares, entre elas a progressão da lesão renal, é evidente e independente de outros fatores de risco.
A disfunção renal relacionada ao diabetes resulta da interação de diversos fatores: genéticos, ambientais, metabólicos e hemodinâmicos, que, atuando em conjunto, promovem o enfraquecimento da membrana basal glomerular, a expansão da matriz mesangial, a diminuição do número de podócitos, glomeruloesclerose e fibrose tubulointersticial. A hipertensão arterial contribuiria aumentando a pressão hidrostática intraluminal.
O bom controle da pressão arterial e glicêmico exerce papel-chave na redução de risco e na progressão da nefropatia diabética. No entanto a regulação dos níveis pressóricos e glicêmicos dos pacientes continua a desafiar para a maioria dos profissionais de saúde.
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quarta-feira, 4 de março de 2009
Cirurgia contra obesidade pode eliminar diabetes tipo 2
A cirurgia bariátrica já provou sua eficiência na melhora do diabete tipo 2 em obesos, mas começa a ser empregada em pessoas que não são tão gordas.
A ciência se prepara para ampliar sua ação contra o diabete. E quem está na mira desta vez são os diabéticos tipo 2 não obesos até mesmo pessoas com 15, 16, 20 quilos acima do ideal. O que os médicos buscam é comprovar que a cirurgia bariátrica, velha conhecida e nem um pouco experimental, servirá também para essa gente num futuro próximo.
A idéia, portanto, é não mais restringir a operação a pacientes com índice de massa corpórea, o IMC, acima de 35, como acontece hoje em dia. Ora, há no Brasil entre 6 e 8 milhões de diabéticos tipo 2 e apenas 25% deles possuem IMC acima de 35. Por isso nosso foco agora são os 60% de diabéticos tipo 2 com índice entre 28 e 35, declara José Carlos Pareja, pesquisador e chefe do Serviço de Cirurgia de Obesidade da Universidade Estadual de Campinas, a Unicamp, que fica no interior paulista.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, o número de diabéticos do tipo 2 deve dobrar até 2030, atingindo 4,4% da população do planeta, ou seja, alarmantes 366 milhões de pessoas. Já se sabe que o excesso de gordura associado aos maus hábitos alimentares e ao sedentarismo detona o mal em quem tem predisposição.
Os quilos a mais também aumentam o risco de doenças cardiovasculares e articulares. Não à toa, os obesos severos e com diabetes foram os primeiros a se beneficiar da cirurgia que reduz o estômago. Mas, antes mesmo de o paciente operado perder peso, notávamos uma espantosa melhora do quadro de diabete, como uma espécie de conseqüência, diz Pareja. Isso nos abriu os olhos para a possibilidade de usar o mesmo procedimento em diabéticos com obesidade moderada, completa ele, que lidera um dos grupos pioneiros nessa investigação.
Para Luiz Vicente Berti, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica, se os estudos iniciais confirmarem que a operação é a saída para o diabetes, inclusive em pacientes mais magros, a Medicina terá dado um grande salto. Aí as técnicas cirúrgicas atenderão a pacientes que resistem ao tratamento, não controlam a doença como deveriam e não têm acesso constante a especialistas, remédios e cuidados.
As primeiras cirurgias bariátricas, voltadas apenas para os pacientes com obesidade mórbida, visavam reduzir o estômago. As pessoas operadas podiam comer de tudo, só que logo se saciavam e, ainda por cima, nem todos os nutrientes eram aborvidos de modo que, óbvio, emagreciam. Mas, claro, isso também trazia inúmeras complicações. Mais recentemente surgiram vários modelos cirúrgicos, entre eles alguns que mexiam um pouco no intestino e um pouco no estômago.
Alguns deles mostraram que a melhora do diabetes acontecia mais rápido do que a perda de peso, conta Sérgio Santoro, cirurgião do Hospital Albert Einstein, em São Paulo, e membro-titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. É porque essas técnicas alteram a produção dos hormônios do intestino, tanto os responsáveis por reduzir o estímulo para começar a comer como os que levam à saciedade. E isso tudo acaba intensificando a produção de insulina. Ou seja, o diabetes melhora. Ou some.
Em pacientes com IMC maior que 35 os gordos pra valer a reversão da doença gira de 70% a 75%. O resultado é bom não só em relação ao diabetes, mas à queda da pressão arterial, dos triglicérides e do colesterol direcionou as últimas pesquisas aos indivíduos com IMC entre 30 e 35 e até àqueles cujo índice ficava abaixo de 30. Para Santoro, tudo indica que essas técnicas, que se mostraram eficazes nos obesos severos, também vão funcionar em quem tem IMC menor que 35.
Mas ainda há dúvida se funcionarão em pessoas com IMC inferior a 25, uma vez que o risco em pacientes não obesos é muito maior, alerta. Já quando a obesidade é moderada, todas as técnicas de cirurgia bariátrica funcionam. Só que ainda não temos dados suficientes para afirmar qual delas é a melhor. Tudo isso demanda tempo, acompanhamento, protocolos de estudo. Temos ainda um bom caminho a percorrer.
E há outro detalhe: não pense que esses procedimentos serão indicados para todos os diabéticos do tipo 2. O diabetes vai se tornando mais complexo à medida que nos aproximamos de índices normais de peso, isto é, IMC entre 18 e 25, expõe Pareja. O diabético que é obeso mórbido tem uma clara resistência à insulina causada pela gordura que se acumula. No magro, os fatores que levaram à doença passam longe do excesso de gordura, lembra Pareja. Ainda não sabemos por que a resistência ao hormônio se instala em quem é magro. Existem os componentes genéticos e inúmeras outras questões.
Outro aspecto que pode contra-indicar quaisquer das técnicas bariátricas diz respeito à própria doença e à sua evolução em cada paciente. Algumas formas do diabetes 2 se parecem muito com o tipo 1, dependente de insulina. Outras têm características de ambas. É preciso primeiro identificar com precisão em qual perfil o doente se encaixa para depois saber se ele poderá ou não se submeter a uma operação dessas, diz Santoro.
Para Ricardo Cohen, doutor em cirurgia pela Universidade de São Paulo e um dos médicos que testam a operação em pacientes com IMC abaixo de 30, existe mais um complicador: Os níveis de peptídeo C também indicam se a cirurgia pode ser a saída ou não. A dosagem da substância determina se o diabético ainda é capaz de fabricar insulina. Se não for mais, porque desenvolveu o diabetes tipo 2 há muito tempo, a cirurgia bariátrica já não servirá para ele, resume.
Enquanto os cientistas aguardam mais estudos para descobrir se as cirurgias de redução do aparelho digestivo podem beneficiar diabéticos não obesos, surgem especulações sobre as vantagens de encarar o bisturi para combater um mal que, teoricamente, poderia melhorar com mudanças positivas de hábito e um tratamento menos agressivo.
O médico Sérgio Santoro lembra, porém, que o diabetes tipo 2 está entre as doenças mais caras. Ele é progressivo e o paciente gasta muito, entre medicamentos e internações, do seu bolso e do bolso do Estado. Os custos diretos e indiretos podem chegar, nos Estados Unidos, onde se fez a conta, a 200 bilhões de dólares a cada ano. Ou seja, a saída pelo centro cirúrgico pode, no final das contas, se mostrar relativamente mais econômica.
Santoro pondera ainda que o impacto das cirurgias no diabetes dependerá da técnica que vai se impor nos próximos anos. Se os modelos mais simples, com menores complicações nutricionais, se sobrepuserem, então veremos uma grande mudança de paradigma. Otimista, o médico Ricardo Cohen acredita que a cirurgia bariátrica possa ser útil, no futuro, a boa parte dos diabéticos tipo 2. A operação não servirá àqueles cujo controle da doença é bom, mas a uma grande maioria cerca de 60% dos doentes que falha no seu acompanhamento.
Por Vanessa de Sá / http://saude.abril.com.br
domingo, 1 de março de 2009
Brasil Produzirá Base para Medicamento para Diabetes
"Ministério da Saúde divulgou, recentemente, que o Brasil passará a produzir a base de medicamento para o tratamento do diabetes, chamada cristais de insulina. Em uma audiência no Palácio do Planalto, em Brasília, com a presença do Presidente da República, Luís Inácio Lula da Silva; o ministro da Saúde, José Gomes Temporão; e o governador do Distrito Federal, José Roberto Arruda, foi anunciada a criação de uma unidade no Distrito Federal.
A empresa responsável pelo desenvolvimento é das farmacêuticas União Química e Biomm. O investimento será de até R$ 200 milhões, segundo as informações oficiais. Atualmente, a Biomm tem à frente o ex-ministro Walfrido dos Mares Guia. A empresa é considerada uma sucessora da Biobrás, que foi comprada pela Novo Nordisk em 2001 e desativada posteriormente.
Segundo divulgou o Ministério da Saúde, a produção nacional do medicamento é um passo importante para o “aumento da capacidade brasileira no campo da ciência, tecnologia e inovação no setor saúde”. Após a construção da fábrica e o início da produção, o Brasil passaria a se juntar a um grupo de países muito restritos que dominam essa tecnologia.
A expectativa dos empresários é que, em dois anos, o país produza 800 kg do medicamento, material considerado suficiente para atender toda a demanda nacional, além de permitir a exportação para outros países. Será a primeira fábrica na América do Sul a produzir os cristais de insulina.
De acordo com dados do governo brasileiro em 2009 o país importou 12,6 milhões de unidades de insulina, representando um gasto de R$ 69 milhões. Atualmente, duas empresas multinacionais – Novo Nordisk e Eli Lilly – são responsáveis pelo fornecimento de insulina ao mercado brasileiro.
Há algum tempo que o diabetes é considerado um problema de saúde pública e os gastos com tratamento pelo SUS vêm aumentando a cada ano. O governo acredita que com esse investimento seja possível reduzir o déficit comercial com a importação do produto.
Segundo José Roberto Arruda, governador do Distrito Federal, outros ganham se somarão como a geração de cerca de 1.100 empregos com a instalação da fábrica que, segundo o cronograma, deve ter as atividades começando em abril deste ano.
O que São Cristais de Insulina*
Cristais de insulina são a matéria-prima utilizada para a produção da insulina exógena, que é um tipo de medicamento a ser utilizado pelo para o paciente com diabetes, ou seja, não produzido pelo organismo. O cristal também pode ser definido como a forma de apresentação da molécula do hormônio, que pode ser, por exemplo, dímero (2 moléculas) ou hexâmero (6 moléculas)."
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes
sexta-feira, 20 de fevereiro de 2009
Diabetes gestacional e ganho de peso excessivo durante a gestação: uma combinação perigosa
Autora: Megan Rauscher
Uma pesquisa demonstra que as mulheres diagnosticadas com diabetes gestacional, que ganham mais peso do que o recomendado pelo Institute of Medicine (IOM) durante a gravidez, têm um risco maior de intercorrências perinatais indesejadas, incluindo macrossomia, parto prematuro e parto cesáreo. Elas também têm mais chance de necessitar de terapia médica para controlar o seu diabetes.
A equipe de autores deste estudo, publicado na edição de novembro do Obstetrics & Gynecology, declarou que “existe uma pobreza de informações sobre a associação entre o ganho de peso na gestação e os resultados da gravidez das mulheres diagnosticadas com diabetes gestacional”.
Para investigar esta associação, a Dra. Yvonne W. Cheng, da University of California de São Francisco, e seus colaboradores realizaram um estudo de coorte retrospectivo com 31.704 mulheres com diabetes gestacional em gestação única. Estas pacientes participavam do Sweet Success California Diabetes and Pregnancy Program, que forneceu serviços educacionais, nutricionais, psicossociais e médicos através de uma equipe multidisciplinar.
Ao todo, 10.939 mulheres (35,2%) apresentaram ganho de peso na gestação, verificado através do índice de massa corporal (IMC), inferior ao recomendado pelas diretrizes do IOM. Por outro lado, 10.287 mulheres (33,1%) ganharam o peso recomendado, e 9.848 (31,7%) ganharam mais peso do que a recomendação do IOM.
Segundo a Dra. Cheng e seus colaboradores, as pacientes que ganharam mais peso do que o recomendado tiveram maior incidência de parto cesáreo (25,4%) do que aquelas que aumentaram seu peso conforme as recomendações (19,8%) ou abaixo delas (16,6%).
A odds ratio ajustada para a ocorrência de parto cesáreo foi de 1,52 entre as mulheres que aumentaram seu peso acima do recomendado, em comparação com as que ganharam peso conforme as diretrizes da IOM.
Os resultados também demonstraram que mulheres que ganharam peso acima do recomendado pelas diretrizes eram mais propensas a ter neonatos grandes para idade gestacional (odds ratio ajustada, 1,72) e parto pré-termo (odds ratio ajustada, 1,30). Essas mulheres também eram mais susceptíveis a precisar de tratamento médico para controlar a glicemia.
Os resultados também evidenciaram que estas mesmas mulheres que engordaram além do recomendado tinham um risco maior de que seus filhos fossem pequenos para a idade gestacional e uma menor chance de que fossem grandes para idade gestacional (odds ratio ajustada de 1,39 e 0,60, respectivamente), além de uma menor probabilidade ter seu diabetes gestacional adequadamente controlado por medidas dietéticas (odds ratio ajustada de 1,47).
Os pesquisadores também observaram uma redução significativa tanto na taxa de ganho ponderal quanto no total de peso adquirido após a entrada no projeto de diabetes e gravidez "Sweet Success".
Os autores apontaram que, “atualmente, não existem recomendações específicas a respeito do ganho de peso total ideal entre as mulheres diagnosticadas com diabetes gestacional”. E concluíram: “nós supomos que as mulheres com diabetes gestacional não precisam ter o mesmo ganho ponderal na gestação do que aquelas que não apresentam diabetes”.
terça-feira, 17 de fevereiro de 2009
Pé diabético e doença vascular - entre o conhecimento acadêmico e a realidade clínica
Carlos E. Virgini-MagalhãesI; Eliete BouskelaII
A população diabética no mundo está em franca expansão. Estima-se que o número de pacientes salte dos quase 200 milhões atuais para mais de 300 milhões de indivíduos nos próximos 20 anos (1). Na última década experimentamos grandes avanços na compreensão da fisiopatologia, na abordagem e no tratamento do diabetes e de suas complicações. Ainda hoje, no entanto, a doença vascular associada ao diabetes suscita dúvidas conceituais e questionamentos sobre o papel das alterações das macro e microcirculações na gênese e no desfecho das complicações comuns desse paciente.
O diabetes melito é a principal causa de cegueira, doença renal terminal e amputação de membros na população norte-americana. Um indivíduo diabético tem entre 15 e 40 vezes mais chance do que a população geral de submeter-se a uma amputação do membro inferior. Em pacientes com lesões infectadas e isquêmicas, o risco pode ser 90 vezes maior comparado ao apresentado por pacientes sem isquemia ou infecção.
A hiperglicemia sustentada ao longo do tempo determina uma série de alterações estruturais e bioquímicas em órgãos-alvo, especialmente em olhos, rins, coração, artérias e nervos periféricos. A duração e a magnitude da hiperglicemia são determinantes da velocidade de progressão da doença microvascular. As células endoteliais não são capazes de controlar o transporte de glicose e sofrem danos iniciados com a manutenção da hiperglicemia intracelular. No endotélio disfuncional, os efeitos vasoconstritores se sobrepõem aos efeitos vasodilatadores, ocorre perda do controle vasomotor, espessamento do endotélio vascular e alteração da relação endotélio-célula sanguínea, especialmente plaquetas e leucócitos.
O artigo de Santos e cols. (2) discute alguns aspectos interessantes da doença vascular por meio do estudo da histologia das macro e microcirculações em pacientes submetidos à amputação de membros. A microcirculação é tema de intensa discussão e especulação. O espessamento do endotélio vascular como padrão da microangiopatia diabética é controverso e encontra na literatura defensores e algozes. Mesmo quando os exames histológicos confirmam as alterações da parede do vaso, há diferentes padrões descritos, não exclusivos do leito vascular diabético (2).
Os mecanismos fisiopatológicos que resultam na disfunção endotelial e a microangiopatia diabética vêm sendo elucidados ao longo do tempo. Dados recentes sugerem que a disfunção microcirculatória pode não estar relacionada a alterações da glicemia e anteceder em muitos anos o aparecimento do próprio diabetes (3). Todavia, muitas questões ainda precisam ser respondidas. Por exemplo, não é conhecido o impacto da microangiopatia sobre a evolução de pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP).
Os processos envolvidos na fisiopatologia da doença macrovascular se confundem com os da própria disfunção microcirculatória, e têm origem nos danos endotelial e da vasa-vasorum dos troncos arteriais, desencadeando o processo aterosclerótico e a DAOP. A DAOP caracteriza-se pela obstrução aterosclerótica progressiva das artérias dos membros inferiores afetando gradualmente, de forma adversa, a qualidade de vida de pacientes diabéticos e não-diabéticos. Em indivíduos diabéticos, as lesões ateroscleróticas apresentam algumas peculiaridades: iniciam mais precocemente, localizam-se especialmente nos troncos arteriais infrapatelares e preservam as artérias podais. As paredes arteriais em diabéticos são mais calcificadas e a calcificação da camada média (esclerose de Monckeberg) é freqüentemente observada em radiografias simples dos membros inferiores. As razões dessas diferenças não são conhecidas e suas conseqüências ainda precisam ser determinadas de forma efetiva.
Em nenhum outro território, as alterações das macro e microcirculações parecem atuar de forma tão sinérgica em detrimento do paciente como nos membros inferiores. A disfunção microcirculatória tende a amplificar os efeitos da macroangiopatia dos troncos arteriais (4). Aparentemente, o padrão da DAOP encontrado em diabéticos é mais grave e limita a possibilidade de realizar cirurgias de revascularização pela existência de doença difusa encontrada nas artérias infrapatelares. Quando a cirurgia de revascularização é factível, apresenta taxas de salvamento de membro semelhantes aos procedimentos realizados em indivíduos não-diabéticos, embora a mortalidade cirúrgica seja maior na população diabética (5). As alterações da microcirculação não são levadas em conta na decisão nem na estratégia cirúrgica e, no entanto, a disfunção microcirculatória pode explicar, pelo menos parcialmente, a deterioração de lesões que inicialmente parecem cicatrizar adequadamente após a revascularização, mas que evoluem para amputação do membro, a despeito do sucesso técnico do procedimento. Em outros tipos de intervenções, como em angioplastias, especialmente angioplastias subintimais, há evidências de que diabéticos apresentam maiores taxas de reestenoses (6).
A interação da doença vascular, da infecção e em especial da neuropatia periférica transforma o pé diabético em um órgão-alvo de altíssimo risco. Quinze por cento de indivíduos diabéticos desenvolverão ulceração dos pés em algum momento de suas vidas e, portanto, ficarão expostos à possibilidade de amputação de membros inferiores. O resultado é uma tragédia anunciada, e em nosso meio um grave problema de saúde pública. A cada 30 segundos um membro inferior é amputado ao redor do mundo. Aproximadamente 70% das amputações realizadas estão relacionadas ao diabetes e implicam taxas de mortalidade relativamente altas.
Simultaneamente à expansão do conhecimento mais profundo dos processos moleculares que envolvem a disfunção endotelial e microcirculatória, a última década foi prodigiosa em acumular sólidas evidências de que seja possível reduzir de forma significativa as taxas de amputação de membros inferiores com a ampla adoção de duas medidas: 1) o emprego de equipes multidisciplinares que incluam médicos de diferentes especialidades, podólogos, enfermeiras, nutricionistas e assistentes sociais no acompanhamento do pé de risco; e 2) educação. A educação tem sido identificada como o fator-chave na estratégia de melhorar o cuidado com os pés diabéticos (7). Nos dias de hoje, é possível afirmar que até 85% das amputações poderiam ser evitadas através de um programa de cuidado ao pé diabético bem organizado, controle glicêmico adequado, educação e informação.
Infelizmente, ainda estamos longe de reproduzir em larga escala o conhecimento adquirido, e o desfecho do pé diabético nos dias de hoje ainda não é favorável como poderia ser. A situação é grave e necessita mobilização de todos. Ainda existem muitas barreiras: pouca atenção governamental, restrições orçamentárias, ignorância e preconceito por parte de pacientes, familiares e equipe de saúde (8). A expansão do conhecimento científico estrito é apenas um desses obstáculos a serem vencidos.
domingo, 8 de fevereiro de 2009
Recém-ingresso 2009 UFC
Em breve:
Informações sobre os curso Abordagem prática do paciente diabético.
Recém-ingresso 2009 Universidade Federal do Ceará.
quarta-feira, 4 de fevereiro de 2009
ESTUDO INDICA QUE DIABÉTICOS TÊM RISCO BEM MAIOR DE DESENVOLVER ALZHEIMER
Pessoas portadoras de diabetes têm um risco significativamente maior de desenvolver doença de Alzheimer e outras demências, segundo um importante estudo publicado na edição de janeiro da revista científica Diabetes.
As análises de mais de 13 mil gêmeos indicou que os riscos de demência são ainda maiores se o início do diabetes ocorrer na meia-idade.Os resultados do estudo indicaram que desenvolver diabetes antes dos 65 anos corresponde a um aumento de 125% no risco de ter doença de Alzheimer mais tarde, independentemente de outros fatores, como o genético.
Segundo os autores, as chances dos diabéticos terem a doença neurodegenerativa podem ser ainda maiores na vida real, pois é possível que os resultados estejam subestimados. Como o diabetes ocorre bem mais cedo do que a doença de Alzheimer, e é associado a alta mortalidade, muitos morrem antes de serem diagnosticados com a doença degenerativa.
Os autores não investigaram as razões dessa relação. Porém, em outro estudo divulgado em abril, cujos resultados também apontaram para um maior risco de demência entre os diabéticos, os pesquisadores explicaram que "é possível que os problemas de insulina possam vir a danificar os vasos sanguíneos no cérebro, o que levaria a problemas de memória e à doença de Alzheimer”.
A solução apontada pelos especialistas é a escolha por um estilo de vida saudável que inclua bons níveis de atividades físicas, uma alimentação balanceada, parar de fumar e o controle glicêmico para pacientes diabéticos.
Cetoacidose Diabética
Os pacientes diabéticos, e até nós diabetologistas, estamos acostumados com a cronicidade da doença diabética, com suas complicações ocorrendo após uma lenta evolução de meses e anos, com a silenciosa agressão ao organismo das pessoas, com as oscilações glicêmicas que aparentemente nada causam, a não ser pequenas indisposições, mal estar indefinido, cansaço que simula excesso de atividade e estresse, pernas dolorosas, cãimbras....
Além da hipoglicemia, que assusta pelo grande mal estar súbito e das doenças vasculares coronarianas e cerebrais, muito comuns na vida desses pacientes, o diabético enfrenta poucas complicações agudas. A cetoacidose diabética é uma delas. Trata-se de uma complicação típica do paciente diabético do tipo 1 ou insulino-dependente, caracterizada pela elevação glicêmica, geralmente acima de 250mg/dL, associada à desidratação e que ocorre em situações de deficiência insulínica grave ou absoluta.
A cetoacidose é então característica dos pacientes que dependem da insulina para viver, dos insulino-dependentes, mas não de todos os pacientes que usam insulina. Muitos deles usam insulina para atender à uma falência parcial do seu pâncreas, usam outros medicamentos orais para o diabetes e não entram em cetoacidose quando privados da dose ou doses diárias de insulina porque ainda produzem esse hormônio, embora em quantidade insuficientes para seus metabolismos.
Já o diabético insulino-dependente não tolera a privação de insulina e pode desenvolver a cetoacidose diante de várias situações nas quais suas necessidades de insulina não são atendidas. Isso pode ocorrer em diversas situações, entre elas as mais comuns são o uso de dose inadequadamente baixa de insulina ou até sua suspensão premeditada ou inadvertida, o abuso alimentar intenso e repetido não compensado, com aumento na dose de insulina, o estresse físico como infecções, doenças agudas graves e cirurgias, além do estresse emocional. A cetoacidose é muito comum como episódio que marca o diagnóstico do diabetes, uma vez que o paciente e seus familiares, por desconhecerem que o paciente tem a doença, não procuram atendimento e a doença avança até o coma diabético.
Principais sintomas
A cetoacidose é geralmente muito sintomática e tem evolução que permite ao paciente e seus familiares reconhecerem a complicação, o que possibilita a introdução de medidas de intervenção que interrompam o processo, antes que as alterações mais graves aconteçam.
Geralmente, o paciente começa com aumento do volume urinário (poliúria), com conseqüente maior ingestão de líquidos (polidipsia). Mesmo assim, a desidratação é a regra e o paciente progride com náuseas, vômitos, dor abdominal que agravam a perda de líquidos e eletrólitos, evoluindo rapidamente para o choque circulatório (queda da pressão), sonolência, torpor, confusão mental até o coma profundo.
É comum a dor abdominal simular apendicite ou outra urgência cirúrgica abdominal. O paciente passa a respirar muito intensa e rapidamente e isso evidencia o processo de acidose ou excesso de ácidos formados no corpo e a exalar um hálito com odor de acetona ou hálito cetônico, que é um cheiro característico de maçã podre.
O tratamento da cetoacidose é hospitalar em unidade de emergência. Três componentes são importantes na terapia: correção hidroeletrolítica, insulinoterapia e tratamento das condições médicas associadas. São necessárias uma hidratação rápida e vigorosa através de soluções endovenosas, insulinização através de insulinas de ação rápida e ultra rápida através de bomba de infusão de insulina ou infudida através de soluções endovenosas e correção das alterações eletrolíticas.
Dra. Ellen Simone Paiva - Endocrinologista e nutróloga. Diretora clínica do CITEN - Centro Integrado de Terapia Nutricional.
sábado, 10 de janeiro de 2009
Como funcionam os medicamentos para diabetes tipo 2
O que são Antidiabéticos Orais ?
- São comprimidos usados para ajudar no controle da glicemia em diabéticos do tipo 2.
Quais são os tipos de antidiabéticos orais e como atuam no organismo?
- Existem vários grupos. São eles :
A) Sulfoniluréias – deste grupo fazem partem os seguintes medicamentos :
Clorpropamida (nome comercial = Diabinese)
Glibenclamida (nomes comerciais = Daonil, Lisaglucon, Aglucil)
Gliclazida (nome comercial = Diamicron)
Glimepirida (nome comercial = Amaryl)
Glipizida (nome comercial = Minidiab)
- Como atuam?
Agem diretamente nas células beta (responsáveis pela produção de insulina no pâncreas) estimulando a liberação de insulina e, com isso, diminuindo a glicose no plasma.
B) Biguanidas – deste grupo faz parte:
Metformina (nomes comerciais = Glifage, Dimefor, Glucoformin)
- Como atua ?
Diminui a glicemia através da redução da produção pelo fígado de glicose, sem estimular diretamente à célula beta a liberar mais insulina; diminui também a resistência para a ação da insulina nos receptores que existem nas células; colabora para a redução de peso corporal dos diabéticos tlipo 2.
C) Inibidores da Alfa glicosidase – pertence a este grupo:
Acarbose (nome comercial = Glucobay)
- Como atua?
Diminui a velocidade de entrada (absorção) da glicose que vem dos alimentos, especialmente dos carboidratos pelo intestino; diminui com isso, a glicemia pós-prandial (após a refeição).
D) Tiazolidinedionas (Glitazonas) – deste grupo fazem parte :
Rosiglitazona (nome comercial = Avandia)
Pioglitazona (nome comercial = Actos)
- Como atuam ?
Agem principalmente diminuindo a resistência para a ação da insulina e, com isso, reduzindo a glicemia.
E) Meglinitidas – fazem parte deste grupo :
Repaglinida (nomes comerciais = Novonorm, Prandin, Gluconorm)
Nateglinida (nome comercial = Starlix)
- Como atuam :
Estimulam a liberação de insulina pelas células beta no pâncreas; agem de forma semelhante às sulfoniluréias, só que em receptores diferentes; diminuem a glicemia de forma mais rápida e têm um tempo de atuação no organismo mais curto.